Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Simulação e posicionamento RT convencional
- O tratamento pode ser planejado usando um tomógrafo para simulação virtual ou um simulador convencional.
- Os dados do exame clínico e da ressonância magnética são usados para planejar o volume-alvo. Para a radioterapia convencional, o paciente é planejado e tratado em decúbito ventral, utilizando um feixe direto posterior para evitar a dose da pele aumentada.
- Para alguns pacientes, a posição supina pode ser mais fácil e mais “confortável”. Cortes de TC são adquiridos a partir do nível da coluna de interesse.
Delineamento do volume de tratamento RT convencional
- O GTV inclui tecido tumoral e vertebral como visto na TC e RNM de diagnóstico.
- O CTV inclui o canal espinal, a largura da vértebra e uma vértebra acima e abaixo da CM se o planejamento é baseado na RNM, ou baseia-se em duas vértebras acima e abaixo caso se utilize a radiografia, ou TC para garantir a incerteza sobre a extensão microscópica doença.
- O PTV é gerado a partir de uma margem de 1 cm do CTV. Em pacientes que foram submetidos à cirurgia prévia, o CTV incluirá também toda a órtese de fixação usada para estabilizar a vértebra, devido ao risco de disseminação durante a manipulação cirúrgica.
Simulação e posicionamento SBRT
- Posicionamento – O paciente deve ser simulado em decúbito dorsal em posição confortável para tolerar e manter a mesma posição durante o tratamento.
- Imobilização – Devido à proximidade entre o corpo vertebral e a medula espinal, é fundamental que os pacientes sejam imobilizados com sistemas que garantam reprodutibilidade, principalmente devido à movimentação intrafração, que pode ser difícil de detectar. A escolha do acessório de imobilização pode variar em diferentes instituições e pode depender da posição das vértebras envolvidas. Os exemplos são dados abaixo. Para as lesões acima de T4, recomenda-se o uso de máscara termoplástica de cinco pontos com extensão para os ombros. As lesões abaixo de T5 podem ser imobilizadas com VAC-FIX e caixa de estereotaxia. É importante a utilização dos acessórios na RM para garantir a reprodutibilidade na fusão de imagens.
- Ambas as imagens da TC e RM devem ser realizadas para permitir o contorno preciso do tumor e dos órgãos em risco.
- A RM deverá ser realizada na posição tratamento, com um tampo de mesa plano e usando o mesmo acessório de imobilização que na TC de planejamento.
- Para minimizar o impacto dos efeitos de volume parcial sobre o contorno do tumor, a tomografia computadorizada deve ser realizada, idealmente, com cortes de 1 mm e deve englobar todo o corpo vertebral e os órgãos em risco (pulmão, por exemplo, todo). O restante dos cortes pode ser realizado com espaçamento de 3 mm para calcular rapidamente os valores de DVH. O uso de contraste EV pode ser considerado a critério clínico.
- Imagens axiais com ponderação em T1 + Gad e T2 devem ser consideradas como varreduras essenciais; T1 + Gad também pode ser útil e a consideração também pode ser dada a varreduras axial T2 e sagital.
- A cobertura superior e inferior das varreduras de planejamento com a RM axial podem ser em cortes de 1,0 / 3,0 mm, com extensão de aproximadamente 15 cm.
Delineamento do volume de tratamento SBRT
- O delineamento tumoral deve seguir as recomendações do ICRU62 com um volume adicional, denominado PTV-prescrição, recomendado por levar em conta a proximidade da medula espinal.
- GTV – O tumor grosseiro deve ser contornado usando toda a imagem disponível. Incluir os componentes epidural e paravertebral do tumor.
- CTV – Deve conter o GTV e incluir o componente subclínico ósseo no CTV. Incluir no CTV o sinal em RM de medula anormal suspeita de invasão microscópica. O CTV circunferencial circundando toda a medula deve ser evitado, exceto em raros casos em que corpo vertebral, pedículos bilateral/lâmina e processo espinhoso estejam todos envolvidos ou quando existir extensa doença metastática ao longo da circunferência do espaço epidural sem compressão da medula espinal.
- PTV – A margem de expansão do CTV para o PTV deve ser estabelecida dependente da prática local, mas deve refletir a precisão geométrica. Margens de 2-3 mm podem ser apropriadas.
- PTV-Prescrição – A fim de permitir a subdosagem inevitável do PTV devido à estrita proximidade com a medula espinal, recomenda-se que um volume seja criado. O PTV-prescrição é criado pela subtração do PTV – PRV da medula + 2 mm.
Dose de RT convencional
- 30 Gy em 10 frações
- 20 Gy em 4 frações
- 10 Gy em uma única fração
- 8 Gy em uma única fração
Dose de SBRT
- 1 x 16 Gy em dose única
- 2 x 12 Gy em duas frações com intervalo de 40 horas
- 3 x 9 Gy em três frações com intervalo de 40 horas
Dose de restrição SBRT
Controle de posicionamento
- Independentemente do sistema de controle de imagem (IGRT), o paciente deve ser avaliado antes de cada fracção de tratamento, e os erros de translação e rotação, assim como a deformação de órgãos normais, devem ser observados.
Efeitos Colaterais
Agudos
Cervical
- Disfagia
- Odinofagia
- Esofagite
Torácica
- Náuseas
- Vômitos
- Fadiga
- Epigastralgia
Lombosacra
- Dor abdominal
- Náusea
- Diarreia