Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

• Os pacientes com LCR e RM pós-operatória negativas são mais bem tratados com campos limitados à fossa posterior. O volume de tratamento do campo limitado é mais bem definido usando-se as imagens pré e pós-operatórias, geralmente pela RM em T1 e ou FLAIR/T2. Áreas anatômicas tocadas pelo volume tumoral na RM pré-operatória mais as anormalidades de sinal pós-operatório devem ser incluídas no GTV. O CTV (GTV com margens de 1 cm) e o PTV com margens de 0,5 cm, a depender do erro de set-up e uso de IGRT.
• Para os pacientes que necessitam de RTX ao neuro-eixo, o volume de tratamento inicial deve incluir todo o cérebro e se estender até a borda inferior da terceira ou quarta vértebra cervical, para permitir uma margem adequada abaixo do tumor primário na fossa posterior. A coluna também deve ser incluída, estendendo-se da quarta ou quinta vértebra cervical até o quarto forame sacral.
• Esse campo é projetado para incluir todas as raízes nervosas sacrais. Após o volume de tratamento inicial receber a dose de 36 Gy, o volume é reduzido para cobrir o tumor primário. Usando a TC e fusão com a RM, o GTV para o tumor é delineado com base no volume de doença pré-operatória, junto com qualquer foco de doença residual após a cirurgia.
• Após o delineamento do GTV, podemos resumir os CTVs como:

CTV 36 Gy = medula ao nível da 3ª ou 4ª vértebras, estendendo-se até o forame sacral. CTV 54 Gy fossa posterior = GTV-tumoral (RM pré-tratamento) mais a margem de 1 cm. A margem do PTV varia de 3 a 5 mm de acordo com o erro de set-up de cada instituição.

• Os campos são projetados para englobar todo o cérebro e a coluna vertebral (CTV 36) e depois se reduzir à fossa posterior (CTV54).
• Os campos da fossa posterior podem ser levemente angulados com o intuito de se evitar o canal auditivo externo e a cóclea. O Multleaf (MLC) é usado para proteger os órgãos em risco (OAR).
• Múltiplos campos segmentados são utilizados para assegurar uma dose homogênea em toda a extensão da coluna vertebral e para se evitar a superdosagem em locais de junção entre os campos do crânio e coluna vertebral. Utilizando os campos segmentados, com pequenos GAPs, ou utilizando-se a técnica do IMRT, é possível evitar superdosagens nessas regiões. A utilização de feixes oblíquos posteriores ou IMRT, em vez de campos laterais opostos, é útil para o tratamento da fossa posterior, diminuindo a dose na cóclea.

• A RT de intensidade modulada (IMRT) é uma boa opção de tratamento, tendo benefícios para irradiação do eixo vertebral.
• Os benefícios do tratamento com IMRT são os de poupar os órgãos de risco, sem aumento significativo na dose integral.
• Utilizando-se o IMRT, é possível a redução de dose em diversas estruturas, tais como rins, fígado, intestino delgado e cóclea, com melhora na cobertura do PTV.

• Durante o planejamento, os seguintes órgãos de risco (OAR) são delineados: quiasma, olhos, nervos ópticos, tronco cerebral, cóclea e medula espinhal. As limitações de dose dessas estruturas são: tronco cerebral – Dmax < 54 (neuropatia permanente), medula espinhal – Dmax < 45-50 (mielopatia), retina – dose média < 45 (cegueira), cóclea – dose média < 45, quiasma – Dmax < 54 (neuropatia óptica) e nervo óptico – Dmax < 50 (neuropatia óptica).

• Alopecia
• Fadiga
• Anorexia
• Eritema local
• Náuseas e vômitos
• Cefaleias e convulsões

• Letargia
• Piora dos déficits neurológicos
• Déficit neurocognitivo
• Déficits hormonais e de crescimento