Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Simulação e posicionamento
- Recomenda-se o decúbito dorsal para a simulação com o uso de acessórios de imobilização apropriados para o local anatômico a ser tratado. Por exemplo, para a radioterapia axilar, o braço é abduzido e apoiado através de um apoio de braço ou VAC-FIX. Para a região cervical e mediastinal, a combinação de máscara termoplástica e VAC-FIX pode ser usado para a simulação. Cortes de 3 milímetros de espessura para as TCs são feitos com contraste EV para ajudar delimitação das cadeias linfáticas adjacentes às estruturas vasculares. A extensão dos cortes de TC depende do sítio a ser tratado. Recomenda-se que os cortes da TC incluam todo o volume dos órgãos críticos, tais como pulmão, coração, fígado, e rins para a avaliação no DVH.
Delineamento dos volumes de tratamento e órgãos de risco
- Tradicionalmente, os tratamentos de radioterapia com campos amplos ou estendidos denominados como “manto” e “Y invertido” foram utilizados como tratamento primário para os linfomas, com taxas de cura satisfatórias, mas com uma elevada taxa de toxicidade tardia, principalmente para o coração, os pulmões e mamas.
- O conceito de RT de sítio envolvido (ISRT em inglês) foi desenvolvido com base no conceito de RT de linfonodo envolvido (INRT em ingles). O INRT foi introduzido e implementado pelo EORTC Lymphoma Group e é detalhado mais adiante.
- Tanto no INRT como no ISRT, o GTV pré-quimioterapia determina o CTV e o volume irradiado é significativamente menor do que com a RT de campos envolvidos (IFRT em inglês). No entanto, o ISRT deve ser usado nos casos em que as imagens pré-quimioterapia consideradas ótimas não estão disponíveis para o rádio-oncologista.
ISRT
- No ISRT, o julgamento clínico em conjunto com a melhor imagem disponível resultará no contorno de um CTV com maior volume que acomodará as incertezas na definição do GTV pré-quimioterapia.
- O GTV pré-quimioterapia (GTV pré) é definido pelo julgamento clínico de áreas envolvidas baseadas na melhor imagem disponível. A TC ou PET/TC pós-quimioterapia são utilizados para delinear o GTV pós-quimioterapia (GTV-pós, se aplicável).
- CTV pós QT= GTV identificado no exame pré QT + GTV-pós (se aplicável).
- Se possível, funda a imagem pré-QT, incluindo o GTV-pré com a TC de simulação, depois contorne o GTV pós-GTV (se aplicável).
- Adapte às alterações anatômicas entre as imagens pré-QT e pós-QT, devido às incertezas, a critério clínico recomenda-se acomodar no CTV de 1 a 2 cm.
- Os limites laterais do CTV não devem exceder as bordas das estruturas de risco no mediastino. Excluir estruturas normais não envolvidas pelo linfoma (por exemplo, vasos, músculo, osso, pulmões, rins, etc.) usando o julgamento clínico. Se não houver imagens pré-QT disponíveis, use julgamento clínico e todas as informações disponíveis para determinar o CTV pós.
- Se os linfonodos envolvidos inicialmente estiverem separados por mais de 5 cm, será necessário definir CTVs separados. No caso de resposta completa (RC) o CTV será único e será o GTV -pré QT sem os remanescentes. Se resposta parcial (RP): dois CTVs são criados o CTV1= GTV pré + GTV -pós e CTV2= GTV-pós residual.
- PTV = CTV + 1 cm de margem + 0.5 cm de margem de erro de set-up.
- O uso de TC 4D permite a criação do ITV, levando em consideração a movimentação. PTV= ITV + margem de acomodação + margem de 0.5 de erro de set-up.
- Para mais detlahes sobre o delineamento recomendamos o guideline do international lymphoma radiation oncology group (ILROG) DOI: 10.1016/j.ijrobp.2013.05.005.
INRT: considere com um caso especial de ISRT.
- A TC pré-QT é usada para delinear o GTV-TC pré. O PET pré -QT é utilizado para delinear o GTV- PET pré. GTV-TC pré + GTV-PET pré são fundidas a TC de simulação pós-QT. TC ou PET / TC pós QT são fundidos com a TC de simulação pós-QT que será usada para delinear o GTV pós (se presente).
- CTV pós QT= GTV-TC pré + GTV-PET pré + GTV residual, se presente na TC ou PET pós. Não há expansão do GTV para CTV para incertezas. Apenas adaptação devido às modificações pós-quimioterapia de acordo com os limites normais dos tecidos e resposta clínica à quimioterapia, conforme descrito na ISRT (ver acima).
- ITV = CTV + margem para acomodar o movimento do tumor, como descrito em ISRT (ver acima).
- PTV = CTV (ou ITV) + margem para acomodar incerteza de configuração, como descrito no ISRT (ver acima). Mais informações veja: Guidelines from the International Lymphoma Radiation Oncology Group (ILROG), doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.05.005. Epub 2013 Jun 18.
Dose RT
Linfoma indolente
- EC I-II 20 -30 Gy em 10 frações de 1.8 – 2 Gy.
- EC III-IV 4 Gy em 2 frações para paliação com RT local, repetir se necessário.
Linfoma alto grau-LDGCB
- EC I-II: 30-40 Gy em 1.8 -2 Gy por fração.
- EC III-IV: Resposta completa a QT: 30 -40 Gy em frações de 1.8 -2 Gy por fração. Resposta parcial: 40-44 Gy em frações de 1.8-2 Gy por fração.
Linfoma nasal de células T/NK
- Resposta completa a QT: 30 Gy em frações de 1.8 -2 Gy por fração.
- Resposta parcial: 40 Gy em frações de 1.8-2 Gy por fração.
Técnicas de RT
- Planos de tratamento eficazes podem incluir RT3D, IMRT, VMAT. Embora IMRT E VMAT sejam conforme melhor as doses mais altas ao PTV, é necessário ter consciência do aumento do volume que recebe doses mais baixas de radiação.
- Doses tão baixas quanto 5 Gy foram associadas com aumento do risco de câncer de mama induzido pela RT e mortalidade cardíaca em sobreviventes com longo tempo de seguimento.
Dose de restrição
- Dose média de pulmão <14-17 Gy
- Dose média coração <15-20 Gy
- Dose média parótida <20-26 Gy
- Medula espinal Dose <45 Gy
Efeitos Colaterais
Agudo (dependente do sítio irradiado)
- Radiodermite
- Esofagite
- Gastrite
- Náusea/vômito
Crônico
- Infertilidade
- Mielosupressão
- Neoplasia secundária
- Pericardite/IAM/ICC