Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

A simulação para o tratamento radioterápico deve ser feita por tomografia de simulação (TC), ou simulador convencional. Os cortes da TC de simulação devem ser adquiridos da altura de L3 até 5 cm abaixo do introito vaginal. As pacientes são examinadas em decúbito dorsal com as pernas abduzidas o quanto for necessário para reduzir as reações de pele na região perineal.
Marcas ou tatuagens devem ser feitas na região anterior e lateral da pelve, com o intuito de impedir a rotação da pelve, ou qualquer outro tipo de movimentação. Marcadores radiopacos podem ser colocados durante o exame clínico com a paciente na posição de tratamento, delimitando a extensão inferior na vagina para definir a margem inferior e do GTV no introito.
As variações de volume da bexiga influenciam a movimentação e a posição do útero, cérvix e vagina, portanto, um protocolo deve ser utilizado para manter o mais constante possível o volume da bexiga durante as aplicações. Uma opção para atingir tal objetivo é o de solicitar às pacientes que esvaziem a bexiga e bebam 300 mL de água, 30 minutos antes do tratamento. As pacientes devem ser encorajadas a esvaziar o intestino regularmente antes da TC de simulação e no tratamento diário.
O contraste intravenoso é usado para melhorar a visualização dos vasos sanguíneos pélvicos, que são utilizados para o delineamento dos nódulos linfáticos pélvicos para a confecção do CTV.

Recomendamos que o contorno dos linfonodos pélvicos siga as recomendações do RTOG atlas ginecológico (www.rtog.org).
CTV incluindo os gânglios deveriam incluir os seguintes linfonodos: ilíacos comuns, ilíacos externos, internos, pré-sacrais superiores. Após o delineamento do CTV margens de 1.5-2 cm são utilizadas para a criação do PTV.

Radioterapia 3D para os tumores ginecológicos requerem a irradiação de toda a pelve, para tal a maioria dos centros utilizam a técnica de 4 campos em box. Mesmo se utilizando radioterapia conformacional, as disposições de campos são basicamente as mesmas.
A vantagem da radioterapia conformacional sobre a convencional é uma melhor cobertura do PTV. Já a radioterapia com intensidade modulada do feixe de radiação (IMRT) tem o potencial de melhorar o índice terapêutico, resultando numa redução de dose em estruturas críticas tais como: intestino delgado, reto, bexiga e fêmures. Isso é de fundamental importância para os pacientes que farão RTQT.

A dose de prescrição da radioterapia pélvica varia de 45-50.4 Gy em frações de 1.8-2 Gy, dadas ao PTV, seguida de braquiterapia.

As estruturas limitantes de para radioterapia no câncer vulvar incluem a bexiga, reto, cabeças femorais, intestino delgado e vagina inferior.
A dose de radiação à bexiga deve ser limitada a 60 Gy, a cabeça do fêmur em 55 Gy, para o intestino delgado em 50 Gy, e para a parte inferior da vagina entre 75-80 Gy.

Para a braquiterapia os aplicadores cilíndricos vaginais podem ser utilizados em tumores superficiais com menos de 5 mm de profundidade, quer no diagnóstico ou após a radioterapia pélvica. Para os tumores maiores do que 5 mm de profundidade, quer ao diagnóstico ou após radioterapia pélvica, a braquiterapia intersticial é necessária. Implantes intersticiais usando o sistema de Paris são necessários para cobrir o tumor com a dose prescrita.
A braquiterapia para os tumores do terço superior da vagina é administrada com a mesma técnica que para os carcinomas cervicais, com um tubo central intrauterino e aplicadores vaginais. Com essa técnica um boost com a braquiterapia pode ser dada para os tumores do terço médio e inferior da vagina, principalmente para aqueles limitados à parede posterior (veja capítulo câncer de colo uterino – técnica e dose).

Os efeitos colaterais mais comuns durante o tratamento são as reações de pele. A região perineal é a mais afetada, em geral as reações são leves, gerando desconforto de baixa intensidade sem necessidade de interrupções do tratamento. No entanto, reações mais severas podem ocorrer, como descamação úmida e fissuras em algumas regiões. Nessas situações é recomendado o uso de cremes à base de corticoide a 1-2%. Caso não haja melhora, o tratamento deve ser suspenso até resolução do quadro. Para evitar o risco de infecção, nos locais expostos, recomenda-se o uso de rifocina spray. Uso de analgésicos pode ser necessário, se dor estiver associada.
Outros. Quando a radioterapia pélvica é realizada, diarreia, dor abdominal, cistite e proctite podem ocorrer. Nessas situações o uso de sintomáticos como a loperamida e o fenazopiridina podem ser úteis. As pacientes, antes de iniciar o tratamento, devem ser avisadas de que existe um risco que varia entre 4-10 % de desenvolver uma fístula vesicovaginal ou retovaginal, especialmente nos casos de tumores mais avançados, invadindo a bexiga ou a parede retal. Após o término do tratamento as pacientes devem ser encorajadas a utilizar géis lubrificantes e dilatadores vaginais para manter a função vaginal, uma vez que a fibrose vaginal pode levar ao estreitamento e encurtamento da vagina.