Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

As pacientes são simuladas em decúbito dorsal com os braços sobre o tórax, joelhos com os membros inferiores imobilizados. A TC de simulação, quando disponível, deveria ser utilizada. Os lasers da TC de simulação devem ser alinhados anteriormente e lateralmente, e marcações, ou tatuagens devem ser feitas para prevenir a rotação lateral da pelve.
As pacientes devem ser simuladas com a bexiga parcialmente cheia e orientações devem ser dadas para mantê-la no mesmo volume durante todo o tratamento, já que as alterações no volume da bexiga influenciam a posição da cérvice e do colo uterino.
Os cortes da TC devem ser feitos desde L1 até 5 cm abaixo do introito vaginal. Contraste intravenoso é usado para melhor visualizar os vasos pélvicos e delinear as cadeias linfonodais.

Recomendamos que o contorno dos linfonodos pélvicos siga as recomendações do RTOG atlas ginecológico (www.rtog.org).
A radioterapia deve ser entregue ao tumor primário (GTV) e para os locais potenciais de disseminação microscópica, como os gânglios pélvicos. Assim a radioterapia externa é dada numa primeira fase englobando o tumor assim como a drenagem pélvica, com o intuito de reduzir o tumor primário e linfonodos, facilitando a geometria para a realização da braquiterapia intracavitária.
Quando o tratamento com braquiterapia não é possível um boost é dado ao GTV com margens de 1-1.5 cm. No CTV é necessário incluir o GTV, mais cérvice, paramétrios, vagina proximal e ligamentos uterossacros.
No caso de extensão cervical posterior o espaço pré-sacral deve ser incluído.
CTV incluindo os gânglios deveriam incluir os seguintes linfonodos: ilíacos comuns, ilíacos externos, internos, pré-sacrais superiores. Após o delineamento do CTV margens de 1.5 – 2 cm são utilizadas para a criação do PTV.

A radioterapia 3D para os tumores ginecológicos requerem a irradiação de toda a pelve, para tal a maioria dos centros utilizam a técnica de 4 campos em box. Mesmo se utilizando a radioterapia conformacional as disposições de campos são basicamente as mesmas.
A vantagem da radioterapia conformacional sobre a convencional é uma melhor cobertura do PTV. Já a radioterapia com intensidade modulada do feixe de radiação (IMRT) tem o potencial de melhorar o índice terapêutico, resultando numa redução de dose em estruturas críticas tais como intestino delgado, reto, bexiga e fêmures. Isso é de fundamental importância para as pacientes que farão RTQT.

A dose de prescrição da radioterapia pélvica varia de 45 – 50.4 Gy em frações de 1.8-2 Gy, dadas ao PTV1. Após o término da RT externa um boost é dado ao paramétrio, com dose variando de 5.4 – 14.4 Gy, este boost é utilizado em pacientes II e IIIB.
Quando linfonodos para-aórticos estão comprometidos o PTV deve ser estendido para incluir toda a região de drenagem, que se estende de L1 a sacro ilíacas, devendo receber 45Gy, podendo um boost ser dado as áreas com linfonodos positivos de 54-60 Gy à depender da técnica de tratamento utilizada.

Órgãos de risco (OAR) em radioterapia de câncer de endométrio incluem a bexiga, reto, intestino delgado, e as cabeças femorais.
Doses limites de radioterapia para câncer do endométrio:

A braquiterapia é um importante componente da RT definitiva para o câncer do colo uterino, e o seu uso é crítico para conseguir o controle tumoral e melhorar a sobrevida das pacientes. A braquiterapia fornece um tratamento conformal para o tumor, e permite o fornecimento de altas doses (85 Gy ou mais) para as regiões paracervical.
Tradicionalmente a dose da braquiterapia tem sido prescrita a um ponto, que equivale aos pontos paracervicais, chamado de ponto A. Além disso a dose é definida para outro ponto definido como B, que representa os paramétrios, e os órgãos de risco, incluindo doses nos pontos que representam a bexiga, o reto, e a mucosa vaginal.

Ponto A é definido no sistema de Manchester como o ponto de dois centímetros superior a uma linha horizontal que passa por cima dos fundos de sacos laterais e na linha média, distando 2 cm laterais da linha média. É o ponto anatômico que teoricamente ocorre a necrose, e representa o cruzamento da artéria uterina com o ureter. O ponto A relaciona-se com a dose máxima para os tecidos saudáveis e a dose mínima para o tumor.

Ponto B está localizado a 3 cm lateralmente ao ponto A (2 cm superiores aos fundos de sacos laterais, e a partir da linha média dista 5 cm lateralmente), e o ponto B representa a dose recebida pelos nódulos linfáticos da cadeia obturatória.
Esquemas de fracionamento mais utilizados na prática clínica, conforme a sociedade americana de braquiterapia.

Um cateter de foley é colocado na bexiga e preenchido com material radio-opaco com 7 cm³. O cateter é puxado com discreta força de forma que ele fique estabilizado no trígono vesical. Na radiografia lateral do centro do balão da sonda de foley traça-se uma linha imaginária passando pelo centro e o ponto mais externo do balão, o qual será denominado de ponto da bexiga, sendo este o ponto de avaliação de dose da bexiga.

Ponto marcado através de uma linha imaginária que sai do centro do ovoide, passando perpendicularmente 5mm abaixo da superfície posterior da parede vaginal.

A diarreia pode ocorrer durante a radioterapia da pelve, e é tratada com loperamida e uma dieta pobre em resíduos. Se houver piora da diarreia e/ou dor abdominal, o tratamento pode ter de ser suspenso.
Disúria. A frequência urinária aumentada e a disúria podem ocorrer, e uma amostra de urina deve ser tomada para excluir infecção. Sangramento retal e defecação dolorosa também podem ocorrer.
Náuseas e vômitos. Pacientes submetidos a radioterapia para-aórtica devem receber antieméticos profiláticos para prevenir náuseas e vômitos. Uma boa ingestão de líquidos deve ser incentivada e as pacientes devem evitar fumar.
As reações cutâneas são tratadas com 1-2 % de creme à base de hidrocortisona. Durante o tratamento o ideal é que a hemoglobina seja mantida em 12 g/dL ou superior, já que as taxas de recorrência locorregionais são mais elevadas em pacientes anêmicos.
Função sexual. Gel vaginal e hidratação, ou dilatadores são usados para ajudar a reduzir o encurtamento e a estenose vaginal.
Fadiga crônica, urgência urinária ou fecal, ou incontinência e dor pélvica são efeitos colaterais tardios incomuns da radioterapia pélvica.