Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

Tumor inicial adjuvância com BCG
Shelley (2000) DOI: 10.1002/14651858.CD001986

  • Metanálise de seis estudos randomizados, com 585 portadores de câncer de bexiga Ta de risco médio/alto ou T1, demonstrou uma menor taxa de recidiva, comparando BCG intravesical na sequência da RTU com a RTU isolada (HR = 0,30; IC de 95%: 0,21-0,43; p = 0,02).

Shelley (2003)

  • Metanálise de 25 estudos demonstrou que BCG intravesical foi superior à mitomicina C intravesical na redução da recidiva de doença, mas sem qualquer benefício para a sobrevida global (SG).

Cistectomia radical
Madersbacher et al (2003) DOI: 10.1200/JCO.2003.05.101

  • Coorte retrospectivo de pacientes submetidos à linfadenectomia pélvica e cistectomia radical. Todos os pacientes foram estadiados no pré-operatório como N0, M0 e nenhum paciente recebeu rádio/quimioterapia neoadjuvante.
  • Foram analisados 507 pacientes (idade 66 + / – 12 anos), com tempo de seguimento médio de 45 meses (variação de 0,1-176 meses).
  • Sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG) em 5 anos foram, respectivamente, 73% e 62% para pacientes com tumores confinados ao órgão e gânglios linfáticos negativos (n = 217; ≤ pT2; pN0) e 56% e 49% para os tumores não confinados ao órgão e linfonodos negativos (n = 166; > pT2, pN0).
  • 25% dos pacientes com tumores confinados ao órgão, 37% com tumores não confinados ao órgão e 51% com linfonodos positivos desenvolveram metástases a distância.

Stein et al (2001) DOI: 10.1200/JCO.2001.19.3.666

  • Coorte retrospectiva de pacientes submetidos à cistectomia radical com linfadenectomia pélvica ilíaca bilateral, com ou sem RT ou quimioterapia adjuvante.
  • Pacientes (843 homens [80%] e 211 mulheres) com uma idade mediana de 66 anos (faixa de 22 a 93 anos) foram uniformemente tratados. A média de acompanhamento foi de 10,2 anos (variação 0-28 anos).
  • A taxa de SLD em 5 e 10 anos para os participantes era de 68% e 66%, respectivamente.
  • A taxa de SLD em 5 e 10 anos para pacientes com tumor confinado ao órgão e com gânglios linfáticos negativos foi de 92% e 86% para doença P0, 91% e 89% para Pis, 79% e 74% para Pa e 83% e 78% para os tumores de P1, respectivamente.
  • Pacientes com tumores com invasão muscular (P2 e P3a) e linfonodos negativos tinham taxas de sobrevida livre de doença (DFS) em 5 e 10 anos 89% e 87% e 78% e 76%, respectivamente.
  • Pacientes com tumores não confinados ao órgão (P3b e P4), com linfonodos negativos, demonstraram probabilidade de recorrência significativamente maior em comparação com aqueles com câncer confinado à bexiga (P < 0,001). A SLD em 5 e 10 anos para tumores P3b foi de 62% e 61% e, para os tumores de P4, foi de 50% e 45%, respectivamente (P < 0,001 ).

Hautmann et al (2006) DOI: 10.1016/j.juro.2006.03.038

  • Coorte retrospectiva de pacientes submetidos à cistectomia radical, com dissecção de linfonodos pélvicos para o carcinoma de células transicionais da bexiga. Os pacientes com radioterapia/quimioterapia neoadjuvante foram excluídos.
  • Total de 788 pacientes com uma idade média + / – SD de 65 + / – 10 anos e com seguimento médio de 53,5 meses.
  • A neobexiga foi construída em 75,4% dos pacientes.
  • Taxas de SLD e de SG em 10 anos foram de 59,1% e 44,9%, respectivamente. Nódulos linfáticos positivos estavam presentes em 143 pacientes (18%). A taxa de DFS em 5 anos foi de 82,5% para pT2a pN0, 61,9% para pT2B e pT3a pN0 e 53,1% para pN0-pT3B.
  • As taxas de falha local e a distância foram 4% e 9,5% para os tumores confinados ao órgão, de 15,9% e 19,2% para os tumores não confinados ao órgão e 20,4% e 45,1% em pacientes com linfonodos positivos, respectivamente.

QT neoadjuvante vs. QT adjuvante
Advanced Bladder Cancer Meta-analysis (2003) PMID: 12801735

  • Dados atualizados de 2.688 pacientes de 10 ensaios clínicos randomizados disponíveis.
  • Quimioterapia combinada à base de platina demonstrou benefício significativo para a sobrevida global (13% de redução do risco de morte, 5% benefício absoluto em 5 anos).
  • Este efeito foi observado em qualquer que seja o tipo de tratamento local e não variou entre os subgrupos de pacientes.
  • Embora a quimioterapia combinada à base de platina tenha sido benéfica, não há evidências para apoiar o uso de um único agente de platina.

Skinner et al. (1991) PMID: 1997689

  • 91 pacientes com invasão profunda, estadiamento patológico P3, P4 ou N + foram randomizados para quimioterapia adjuvante ou para observação após cistectomia radical e dissecação dos linfáticos pélvicos.
  • A quimioterapia foi planejada com quatro cursos de 28 dias de intervalo com cisplatina 100 mg/m², doxorrubicina 60mg/m² e ciclofosfamida 600 mg/m².
  • Ficou demonstrado um atraso significativo no período de tempo livre de doença até a progressão da doença (p = 0,0010) em 70% dos pacientes, livre de doença em 3 anos, submetidos à quimioterapia, em comparação com 46% no grupo de observação.
  • Tempo médio de sobrevida para os pacientes do grupo de quimioterapia foi de 4,3 anos, contra 2,4 anos no grupo de observação (p = 0,0062).

RTQT concomitante
RTOG 89-03 (Shipley et al. 1998) DOI: 10.1200/JCO.1998.16.11.3576

  • 123 pacientes com câncer de bexiga estadiamento clínico T2 a T4a NX MO foram randomizados em dois braços para receber ou não MCV (Metotrexate Carboplatina Vinblastina) antes da radioterapia. Pacientes no 1º braço, n = 61 receberam MCV antes do tratamento de radioterapia pélvica 39,6 Gy, concomitantemente com quimioterapia – cisplatina 100 mg/m2, 2 ciclos com três semanas de intervalo. Pacientes no 2º braço, n = 62, não receberam MCV antes da radioterapia pélvica 39,6 Gy, concomitantemente com quimioterapia. Pacientes que apresentaram resposta completa (RC) foram tratados com radioterapia complementar com dose de 25,2 Gy, totalizando dose de 64,8 Gy e uma dose adicional de cisplatina. Pacientes sem remissão completa foram submetidos à cistectomia. O seguimento dos pacientes foi de 60 meses.
  • A taxa de SG foi de 49%: 48% no 1º braço e de 49% no 2º braço. 35% dos pacientes apresentaram evidências de metástases a distância em 5 anos; 33% no 1º braço e 39% no 2º braço.
  • A taxa de SG de 5 anos e com a bexiga funcionante foi de 38%: 36% no 1º braço e 40% no 2º braço. Nenhuma dessas diferenças possuem significância estatística.

Rodel et al. (2002) DOI: 10.1200/JCO.2002.11.027

  • 415 pacientes com diagnóstico de câncer de bexiga (alto risco T1, n = 89; T2 a T4, n = 326) foram tratados com radioterapia (RT, n = 126) ou radioquimioterapia (RCT, n = 289), após ressecção transuretral (TUR) do tumor. Em caso de persistência ou recorrência do tumor invasivo, cistectomia de salvamento foi recomendada. A média de acompanhamento foi de 60 meses (variação de 6-199 meses).
  • Resposta completa (CR) foi conseguida em 72% dos pacientes. Controle local, após CR sem apresentar recidiva muscular invasiva, ocorreu em 64% dos pacientes em 10 anos.
  • Metástases a distância foram diagnosticadas em 98 pacientes com uma taxa atuarial de 35% em 10 anos. Taxa de sobrevida livre de doença em 10 anos foi de 42% e acima de 80% dos sobreviventes preservaram a sua bexiga. Estadios iniciais do tumor e a ressecção completa transuretral (TUR) foram os fatores preditivos mais importantes para as taxas de sobrevida e de resposta completa (CR).
  • Cistectomia de salvamento para recidiva local foi associada a uma taxa de DFS de 45% em 10 anos.

BC2001 (James et al. 2012) DOI: 10.1056/NEJMoa1106106

  • O benefício da RTQT foi demonstrado no ensaio clínico (BC2001) que envolveu 360 pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo. Após a RTU, os pacientes foram aleatoriamente designados para a RT isoladamente ou RT mais quimioterapia. O regime de quimioterapia consistiu de mitomicina (12 mg/m² no dia 1) e fluorouracila (500 mg/m² nos dias 1-5 de RT e dias 16 a 20). Com um acompanhamento médio de 70 meses, resultou em:
  • Uma maior taxa sobrevida livre de doença em 2 anos para radioquimioterapia do que com a RT exclusiva (67% vs. 54%, respectivamente; HR 0,68, 95% CI 0,48-0,96)
  • Uma tendência para uma melhor taxa de SG em 5 anos (48% vs. 35%, respectivamente; HR 0,82, 95% CI 0,63-1,09)
  • Uma menor taxa de cistectomia em dois anos (11% vs. 17%), a qual não foi estatisticamente significativa.

RTOG 85-12 (Tester et al. 1993) PMID: 8478228

  • Pacientes com câncer de bexiga invasivo, estadios clínicos T2-4, NO-2 ou NX, MO foram tratados com radioterapia pélvica 40 Gy em 4 semanas e cisplatina 100 mg/m2 nos dias 1 e 22. Para os casos com resposta completa foi realizado “boost” de 24 Gy na bexiga, associada a uma terceira dose de cisplatina. Para os pacientes com tumor residual após radioterapia com dose de 40 Gy, houve indicação para cistectomia radical.
  • Do total dos pacientes avaliados, 28/42 (67%) alcançaram a remissão completa com a terapia de indução, 11 permaneceram continuamente em remissão e oito tiveram recaída com bexiga como um único local de falha. A sobrevida mediana não foi alcançada, com 17/42 (19/48) mortes. Sobrevivência atuarial foi de 64% em 3 anos.