Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Simulação e posicionamento
- A tomografia computadorizada (TC) com cortes de 3 a 5 mm deve ser realizada a partir da parte superior do diafragma até a parte inferior de L4. O paciente deve estar em posição supina para o tratamento com braços acima da cabeça. Para tumores da JEG e cardíaco, a TC deve ser iniciada a partir da carina da traqueia. O uso do contraste intravenoso é preferível. Órgãos em risco (OAR), tais como rins, intestino, fígado e medula espinal devem ser delineados.
Delineamento dos volumes de tratamento
- O volume clínico de tratamento (CTV) deve incluir o tumor ou leito cirúrgico (estômago mais a extensão perigástrica do tumor) e linfonodos regionais em todos os casos.
- Definições do volume alvo bruto (GTV), CTV e volume alvo de planejamento (PTV) para radioterapia curativa ou paliativa para os sintomas locais do câncer gástrico são sugeridos de acordo com a localização e estadiamento do tumor.
- Tumores proximais: o leito tumoral deve se estender ao hemidiafragma esquerdo lateralmente e superiormente, incluindo o corpo do pâncreas (com ou sem a cauda) inferiormente, incluindo a drenagem perigástrica, celíaca, pancreaticoduodenal, esplênica e porta-hepática. Nos casos de tumores da JEG deve-se incluir a drenagem periesofágica, mediastinal, perigástrica, celíaca, pancreaticoduodenal, esplênica e porta-hepática. Nos casos em que for N0 pode-se não incluir a drenagem do hilo hepático e esplênico.
- Tumores distais: o leito tumoral deve se estender ao hemidiafragma esquerdo lateralmente e superiormente, incluindo o corpo do pâncreas (com ou sem a cauda) inferiormente, assim como o duodeno; quando houver estômago residual, o mesmo deve ser incluso, a drenagem perigástrica, celíaca, baço, pâncreas, suprapancreático, duodenal e porta-hepático. Nos casos de tumores T1/T2 os limites do leito tumoral podem ser reduzidos.
- O benefício de utilizar a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) foi sugerido em diversas publicações. O IMRT reduz significativamente a dose total recebida pelo fígado, os rins, medula espinal e intestino delgado, quando comparado com as técnicas conformacionais convencionais.
Dose de RT
- Fracionamento convencional, para uma dose total de 45Gy, é recomendado para a radioterapia adjuvante e quimioterapia concomitante, usando fótons de alta energia. Aumenta-se a dose a 50,4-54 Gy se margens positivas ou doença, desde que as doses nos órgãos críticos circundantes estejam dentro de sua tolerância.
Doses de restrição
- Órgãos de risco (OARs) na radioterapia para o câncer gástrico, em ambas as situações de adjuvância ou tratamento definitivo, incluem intestino delgado com V45 <195 ml, fígado com dose média <30 Gy, rins com Média <18 Gy, coração A dose média <26 Gy, V30 <46%, V25 <10% e medula espinhal com Dmax = 50 Gy.
Efeitos Colaterais
- Gastrite. A gastrite, manifestando-se como dor tipo queimação em região epigástrica, é um efeito colateral comum durante o tratamento. A maioria dos casos é leve e autolimitada com melhora do uso de inibidores da bomba de prótons ou antiácidos, e raramente constitui-se em uma razão para a interrupção do tratamento.
- Náuseas/vômitos. São sintomas comuns durante o tratamento, portanto se recomenda o uso de antieméticos profiláticos (antagonista de 5-HT) e avaliação nutricional adequada antes do início do tratamento.
- Disfunção renal. As alterações tardias podem ocorrer sobretudo nos rins. A disfunção renal tardia é dose e volume-dependente, manifestando-se com microalbuminúria nos casos iniciais e como hipertensão renovascular nos casos mais graves.
- A perda de função renal é progressive, podendo ser vista após 6 meses do término da radioterapia, com diminuição da função renal relativa de cerca de 11% em 6 meses e 52% em 18 meses.
- Outros efeitos secundários podem incluir reações cutâneas, fadiga e diarreia crônica, dependendo do local e do volume de irradiação.