Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

Extensão da linfadenectomia
Dutch (HARTGRINK et al. 2004) DOI: 10.1200/JCO.2004.08.026

  • Randomizou 711 pacientes com câncer gástrico submetidos a D1 ou D2 com intenção curativa.
  • O estudo foi atualizado com 15 anos de seguimento. As curvas de sobrevida continuam a separar-se, ainda que a diferença na sobrevida global não seja estatisticamente significativa (22% vs. 28% nos braços D1 e D2, respectivamente, p = 0,34). No entanto, as taxas de sobrevida câncer específica são significativamente maiores no grupo de D1 (48% vs 37%), enquanto que as taxas de mortalidade por outras causas não foram diferentes.

MRC (CUSHIERI et al. 1999) DOI: 10.1038/sj.bjc.6690243

  • Medical Research Council (MRC) randomizou 400 pacientes para linfadenectomia a D1 ou D2. Morbidade pós-operatória foi significativamente maior no grupo D2 (46% vs. 28%) e a mortalidade pós-operatória (13% vs. 6%).
  • O aumento da morbidade e mortalidade foi claramente associado com o uso da esplenectomia e pancreatectomia distal para alcançar dissecação ganglionar completa.

JCOG Trial 9501 DOI:10.1097/01.sla.0000149300.28588.23

  • Randomizou 523 pacientes para linfadenectomia D2 contra D3. A taxa de complicação geral peri- no grupo D3 foi significativamente maior (28,1% vs. 20,9%). A sobrevida livre de recorrência em cinco anos (aproximadamente 63% em ambos os grupos) e a sobrevida global (70% vs. 69%) não foi melhor após linfadenectomia estendida.

RTQTX adjuvante
INT0116 DOI: 10.1056/NEJMoa010187

  • Randomizou 556 pacientes com tumor ressecado de estômago (80%) ou JEG (20%) com estadio ≥ IB para a cirurgia apenas vs. quimiorradioterapia pós-operatória.
  • O tratamento adjuvante incluiu um ciclo de quimioterapia seguido de 2 ciclos de quimioterapia concomitantes à radioterapia.
  • A quimioterapia utilizada foi de 5-FU (425 mg/ m² reduzida a 400 mg/ m²/dia com RT) e leucovorin (20 mg/ m²). A dose de radiação foi de 45 Gy em 25 frações diárias, 5 vezes na semana.
  • Melhora significativa na sobrevida média de 35 meses vs. 26 meses (p = 0,006) e na OS em 3 anos de 50% vs. 41% (p = 0,005).
  • Falha local e regional diminuiu no grupo quimiorradioterapia (19% vs. 29% e 65% vs. 72%), apenas 10% dos pacientes receberam ressecção D2 (tipo de cirurgia não foi requerido no protocolo).
  • 41% Grau 3 e 30% grau 4 de toxicidade no braço quimiorradioterapia.

QTX neoadjuvante
MAGIC TRIAL DOI: 10.1056/NEJMoa055531

  • Randomizou 503 casos de tumores ressecáveis, estômago (74%), junção esofagástrica (JEG) (11%) ou esôfago distal (15%) para quimioterapia perioperatória e cirurgia vs. cirurgia exclusiva.
  • A quimioterapia foi de 3 ciclos pré-operatória e 3 ciclos pós-operatória com epirrubicina (50 mg/ m²), cisplatina (60 mg/ m²) no D1 e infusão intravenosa contínua de 5-FU (200 mg/ m²), durante 21 dias.
  • Sobrevida global em 5 anos foi 36% vs. 23% a favor da quimioterapia perioperatória.

FFCD DOI: 10.1056/NEJMoa010187

  • Estudo multicêntrico francês em que 224 pacientes com estágio potencialmente ressecável II ou superior adenocarcinoma do estômago (n = 55), JEG (n = 144) ou no esôfago distal (n = 25) foram divididos aleatoriamente em 2-3 ciclos de quimioterapia pré-operatória (com infusão contínua de 5- FU 800 mg / m² por dia, durante cinco dias, mais cisplatina 100 mg / m² no dia 1 ou 2, de quatro em quatro semanas), ou cirurgia. Os pacientes no grupo de quimioterapia receberam 3-4 ciclos de quimioterapia pós-operatória.
  • Com uma média de 5,7 anos de acompanhamento, a quimioterapia perioperatória foi associada a uma redução significativa de 35 % no risco de recorrência das doenças, com uma sobrevida de 38 vs 24%.

EORTC 40954 (SCHUMACHER et al. 2010) DOI: 10.1200/JCO.2009.26.6114

  • 144 pacientes com câncer gástrico localmente avançado (estágio III ou IV) do estômago, ou JEG, foram aleatoriamente designados para cirurgia, com ou sem quimioterapia prévia. A quimioterapia consistiu de cisplatina, nos dias 1, 15 e 29, além de leucovorina e uma infusão contínua de 24 horas de 5-FU nos dias 1, 8, 15, 22, 29 e 36.
  • O grupo que recebeu quimioterapia neoadjuvante teve uma taxa significativamente mais elevada de ressecções completas (82 vs. 67%), mas eles também tiveram mais complicações pós-operatórias (27 contra 16 %), e em um período de acompanhamento médio de 4,4 anos, nenhuma diferença significativa para sobrevida foi observada (HR 0,84 para a morte, IC 95% 0,52-1,35).

QTX adjuvante
ACTS-GC (SAKURAMOTO et al. 2007) DOI: 10.1056/NEJMoa072252

  • Ensaio clínico japonês com 1.059 pacientes com câncer gástrico estadio II ou III que foram submetidos a cirurgia potencialmente curativa com linfadenectomia D2 e aleatoriamente divididos para seis meses de S1 (80-120 mg por dia durante quatro semanas, repetido a cada seis semanas durante um ano) vs. a cirurgia exclusiva. A sobrevida global em 5 anos foi significativamente melhor com a S-1 (72 contra 61 %).

Classic Trial (BANG et al. 2012) DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61873-4

  • No estudo multicêntrico CLASSIC, 1.035 pacientes com estadio II, IIIA, IIIB com câncer gástrico foram aleatoriamente designados para oito ciclos de 21 dias de capecitabina (1000 mg / m² duas vezes por dia nos dias 1 a 14), mais oxaliplatina (130 mg / m² no dia 1) ou para cirurgia exclusiva com linfadenectomia.
  • O braço de quimioterapia foi associado a uma melhoria significativa em três anos da sobrevida livre de doença (74 contra 59%, com HR para a morte de 0,56, IC 95% 0,44-0,72), com apenas uma melhoria estatisticamente significativa limítrofe na sobrevida global (83 contra 78 por cento, HR 0,72, 95% CI 0,52-1,00).

QT vs RTQT adjuvante
ARTIST (LEE et al. 2012) doi: 10.1200/JCO.2011.39.1953. Epub 2011 Dec 19./h6>

  • 458 pacientes com câncer gástrico ressecado completo e D2 dissecção de linfonodos foram divididos aleatoriamente para seis cursos de capecitabina e cisplatina (XP) ou dois cursos de XP seguida de radioterapia (45 Gy RT com concorrente capecitabina diária [825 mg / m² duas vezes por dia]) e dois cursos adicionais de XP.
  • Na atualização mais recente, apresentada na reunião anual da ASCO 2014, com um período de acompanhamento médio de 84 meses, a SLD em 3 anos (endpoint primário) não foi significativamente melhor nos pacientes que receberam terapia combinada (hazard ratio [HR] 0,74 IC 95% 0,52-1,05), embora a análise estratificada não planejada tenha indicado um resultado significativamente melhor com RTQT na doença LND positiva (SLD=76 contra 72%, p = 0,004). A sobrevida global, um parâmetro secundário, também não foi significativamente diferente (HR 1,13; 95% IC 0,775-1,647).

Chinese trial

  • Um ensaio chinês com 380 pacientes submetidos a gastrectomia D2 foram randomizados para a RT com intensidade modulada (IMRT) e quimioterapia (um ciclo de 5-FU em bólus mais leucovorina, seguido por IMRT mais 5- FU e leucovorina em bólus no primeiro e quatro últimos três dias de RT, seguido por dois ciclos de cinco dias de 5-FU / leucovorina em bólus) vs. quimioterapia apenas (o mesmo regime de quimioterapia que o grupo de IMRT mas sem RT).
  • A adição de IMRT foi associada com uma melhora significativa na sobrevida livre de recorrência mediana (50 vs. 36 meses, o HR de recorrência 1,35, IC 95% 1,03-1,78), com diferença na sobrevida global favorecendo RTQT (58 contra 48 meses) mas não estatisticamente significativa.

Korea trial (KWON et al. 2010) DOI: 10.1111/j.1743-7563.2010.01331.x

  • Estudo coreano com 61 pacientes comparou seis cursos de 5- FU/cisplatina pós-operatória vs. RTQT concorrente à base de fluoropirimidina (45 Gy), com mais quatro ciclos de FU / cisplatina. A sobrevida global em cinco anos foi de 70 % em ambos os grupos.

People’s Hospital (China) trial (YU et al. 2012) DOI: DOI: 10.1007/s00432-011-1085-y

  • Randomizou 68 pacientes submetidos à ressecção completa com dissecção D1 ou D2 para o câncer gástrico para RTQT conforme o protocolo do INT0116 (mas usando RT com intensidade modulada) ou quimioterapia (cinco ciclos de FU 425 mg / m² por dia e leucovorina de cálcio 25 mg / m² por dia dado cinco dias seguidos, uma vez por mês). Todos os pacientes foram acompanhados por pelo menos três anos. A sobrevida livre de doença em 3 anos foi significativamente maior no grupo RTQT (56 contra 29 %) e a sobrevida global (68 contra 44 %).

Meta-analise 2015 (DAI et al. 2015) DOI: 10.1002/jso.23795

  • Meta-análise incluindo seis ensaios clínicos comparando diretamente RTQT adjuvante vs QT adjuvante. Houve uma tendência de benefício para RTQT sobre a QT adjuvante, com tendência a ser estatisticamente significativa (HR 0,83, 95% CI 0,67-1,03, p=0.06).