Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

RTQT vs. RTQT seguida de cirurgia
FFCD 9102 (DOI: 10.1200/JCO.2005.04.7118)

  • Randomizou 444 pacientes com doença T3, N0-1, M0. RTQT com 46 Gy em 4,5 semanas ou curso divido (2 x 15 Gy em dias 1 a 5 e 22 a 26), concomitante a dois cursos de FU e cisplatina. Os pacientes com uma resposta parcial e que não tinham contraindicação para a cirurgia (n = 259) foram, então, divididos aleatoriamente para continuar RTQT (mais três ciclos de quimioterapia, com 30 Gy ou 15 Gy em curso divido) ou submeter-se a cirurgia.
  • Com um acompanhamento médio de 47 meses, os pacientes tratados cirurgicamente tiveram sobrevida de dois anos de 34%, vs. 40% e mediana semelhante de 17,7 meses vs. 19,3 meses em comparação com aqueles designados para continuar a RTQT. Pacientes tratados cirurgicamente tiveram taxas significativamente mais baixas de recidiva locorregional (34% vs. 43%).

Stahl (2005) (DOI: 10.1200/JCO.2005.00.034)

  • Randomizou 172 casos de CEC localmente avançado à quimioterapia de indução com RTQT com ou sem cirurgia.
  • Regime de quimioterapia em ambos os braços incluiu três ciclos de 5-FU em bólus/LV/cisplatina/VP-16 e cisplatina/VP-16 concomitante a RT.
  • Dose de radioterapia foi de 40 ou 60 Gy entregues com ou sem cirurgia.
  • Reposta patológica completa = 35%; melhorou a sobrevida livre de progressão em 2 anos no grupo da cirurgia (64,3% vs. 52,1%, p = 0,03). Nenhuma diferença na OS. A mortalidade relacionada com o tratamento aumentou no grupo da cirurgia (12,8% vs. 3,5%, p = 0,03).

RTQT pré-operatória vs. cirurgia exclusiva
CROSS TRIAL (DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6. Epub 2015 Aug 5)

  • Os pacientes com câncer de esôfago ou junção esofagogástrica clinicamente ressecáveis e localmente avançados (estadio clínico T1N1M0 ou T2-3N0-1M0) foram randomizados em uma proporção de 1: 1 para receber uma administração semanal de cinco ciclos de RTQT neoadjuvante (carboplatina intravenosa [AUC 2 mg / mL por minuto] e paclitaxel intravenoso [50 mg / m(2) AUC] durante 23 dias) com radioterapia concomitante (41 · 4 Gy, administrado em 23 frações de 1,8 Gy em 5 dias por semana) seguida de cirurgia ou cirurgia isolada. O desfecho primário foi a sobrevida global, analisada por intenção de tratar.
  • Após um seguimento médio de 84 ± 1 meses, a sobrevida global mediana foi 48,6 meses (IC 95% 32,1- 65 · 1) no grupo de RTQT neoadjuvante e cirurgia e 24 · 0 meses (14 · 2-33,7) no grupo cirúrgico isolado (HR 0 · 68 [IC 95% 0 · 53-0 · 88], p = 0 · 003). A média de sobrevida global para pacientes com carcinoma espinocelular foi de 81,6 meses (95% IC 47,2- 116,0) no grupo de RTQT neoadjuvante e cirurgia e de 21,1 meses (15,4-26,7) para cirurgia isolada (HR 0, 48 [IC 95% 0,28-0 83]; p = 0,008). Para os pacientes com adenocarcinoma, foi de 43,2 meses (24,9-61,4) no grupo de RTQT neoadjuvante e de 27,1 meses (13,0-41,2) no grupo cirúrgico isolado (HR 0 · 73 [95% CI 0,55-0,98]; p = 0, 038).

Irish trial (DOI: 10.1056/nejm199608153350702)

  • Randomizou 113 pacientes com adenocarcinoma de esôfago ou JEG para a cirurgia exclusiva ou RTQT neoadjuvante.
  • RTQT consistiu em dois cursos de 5-FU (15 mg/kg/dia em bólus, dia 1 a 5) e cisplatina (75 mg/ m² no dia 7 de cada ciclo), ambos administrados durante as semanas 1 e 6 de RT concomitante (40 Gy em 15 frações mais de três semanas).
  • A resposta patológica completa (pCR) foi observada em 25% após RTQT, e quando os espécimes cirúrgicos foram comparados, o envolvimento linfonodal regional foi menos frequente neste grupo (42% vs. 82%). RTQT melhorou significativamente a mediana de sobrevida (16 meses vs 11 meses) e a sobrevida em 3 anos (32% vs 6%).

CALGB 9781 (DOI: 10.1200/JCO.2007.12.9593)

  • Randomizou 500 pacientes com estadio I a III de câncer de esôfago ou JEG para terapia trimodal vs. cirurgia. Devido ao aporte pequeno, o estudo foi encerrado prematuramente com apenas 56 pacientes (42 adenocarcinomas e 14 CEC).
  • A RPC foi alcançada em 10 dos 25 pacientes avaliáveis no braço trimodal (40%). Sobrevida em 5 anos 39% vs. 16% a favor da terapia trimodal, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.

FFCD 9901 trial (DOI: 10.1200/JCO.2013.53.6532)

  • Randomizou 195 pacientes com câncer de esôfago ou JEG (T1N0/N +, T2N0/N + ou T3N0) para RTQT pré-operatória (dois cursos de infusão de fluorouracil 800 mg/ m², nos dias 1 a 4 e 29 a 32 mais cisplatina 75 mg/ m² no dia 1 ou 2 de cada curso e concomitante a RT (45 Gy) vs. cirurgia exclusiva.
  • Com um seguimento médio de 69 meses, RTQT neoadjuvante não melhorou a sobrevida global (32 meses vs 44 meses) e foi associada com maiores eventos adversos graves (65% vs. 35%) e uma taxa significativamente mais elevada de mortalidade perioperatória (7,3% vs. 1,1%)

TTRTOG (DOI: 10.1016/S1470-2045(05)70288-6)

  • Randomizou 256 pacientes com carcinoma epidermoide (37%) e adenocarcinoma (63%) para a RTQT com cirurgia ou cirurgia apenas. Quimioterapia usou cisplatina com 5-FU. Dose de radioterapia foi de 35 Gy entregues em 15 frações. RPC = 16%; obteve-se mais ressecção R0 no braço RTQT.
  • Nenhuma diferença em PFS ou OS entre os grupos; MS de 22 meses vs. 19,3 meses (p = 0,32)
  • Análise de subgrupo mostrou que a PFS foi melhor para carcinoma epidermoide no tratamento trimodal (HR 0,47, p = 0,014).

QT seguida de cirurgia vs. cirurgia exclusiva
INT 0113 (DOI: 10.1056/NEJM199812313392704)

  • Randomizou 467 casos de CEC (46%) ou de adenocarcinoma (54%) para a cirurgia exclusiva ou cirurgia com quimioterapia neoadjuvante.
  • Quimioterapia incluiu 3 ciclos antes e 2 ciclos após a cirurgia de cisplatina com 5-FU.
  • Apenas 71% receberam todos os 3 ciclos de quimioterapia e apenas 80% no grupo de quimioterapia receberam a cirurgia contra 96% no grupo da cirurgia exclusiva.
  • Nenhuma diferença na ressecabilidade; Ressecções R0 e R1 foram de 62% vs 59% (p = NS) e 15% vs. 4% (p = 0,01), respectivamente. RPC = 2,5%.
  • OS e MS em 4 anos foram 26% vs. 23% e 16 meses vs. 15 meses (ambos p = NS), respectivamente.
  • Sobrevida livre de doença foi maior se ressecção completa (32%) vs. incompleta (5%).

MAGIC trial (DOI: 10.1056/NEJMoa055531)

  • Randomizou 503 casos de adenocarcinoma de estômago (74%), JEG (11%) ou esôfago distal (15%) para cirurgia exclusiva ou cirurgia com quimioterapia pré-operatória. Quimioterapia incluiu 3 ciclos de epirrubicina, cisplatina e 5-FU (ECF). Melhor sobrevida para o grupo de quimioterapia: OS-5a, 36% vs. 23% (p <0,009); DFS-5a (HR para progressão 0,66, p <0,001). Semelhantes perfis de toxicidade entre dois grupos.

RTQT exclusiva e dose RT
RTOG 85-01 (PMID: 10235156)

  • Randomizou 126 casos apenas (354 casos planejados) com adenocarcinoma de JEG ou cárdia, T3-4NxM0.
  • Os pacientes receberam quimioterapia (cisplatina/5-FU/leucovorina) e cirurgia ou 2 ciclos de quimioterapia (mesmo regime) seguidos de RTQT e cirurgia.
  • Melhor RPC (15,6% vs 2%) e de linfonodos livres de tumor (64,4% vs. 37,7%) no braço radioquimioterapia. Tendência de melhor sobrevida com radioquimioterapia pré-operatória (OS-3a 47,4% vs. 27,7%, p = 0,07).

QT seguida de cirurgia ou RTQT seguida de cirurgia
German Esophageal Cancer Study Group (doi: 10.1200/JCO.2008.17.0506.)

  • Randomizou 126 casos apenas (354 casos planejados) com adenocarcinoma de JEG ou cárdia, T3-4NxM0.
  • Os pacientes receberam quimioterapia (cisplatina/5-FU/leucovorina) e cirurgia ou 2 ciclos de quimioterapia (mesmo regime) seguidos de RTQT e cirurgia.
  • Melhor RPC (15,6% vs 2%) e de linfonodos livres de tumor (64,4% vs. 37,7%) no braço radioquimioterapia. Tendência de melhor sobrevida com radioquimioterapia pré-operatória (OS-3a 47,4% vs. 27,7%, p = 0,07).

RTQT exclusiva e dose RT
RTOG 85-01 (PMID: 10235156)

  • Randomizou 126 casos apenas (354 casos planejados) com adenocarcinoma de JEG ou cárdia, T3-4NxM0.
  • Os pacientes receberam quimioterapia (cisplatina/5-FU/leucovorina) e cirurgia ou 2 ciclos de quimioterapia (mesmo regime) seguidos de RTQT e cirurgia.
  • Melhor RPC (15,6% vs 2%) e de linfonodos livres de tumor (64,4% vs. 37,7%) no braço radioquimioterapia. Tendência de melhor sobrevida com radioquimioterapia pré-operatória (OS-3a 47,4% vs. 27,7%, p = 0,07).

RTQT exclusiva e dose RT
RTOG 85-01 (PMID: 10235156)

  • Randomizou 126 casos apenas (354 casos planejados) com adenocarcinoma de JEG ou cárdia, T3-4NxM0.
  • Os pacientes receberam quimioterapia (cisplatina/5-FU/leucovorina) e cirurgia ou 2 ciclos de quimioterapia (mesmo regime) seguidos de RTQT e cirurgia.
  • Melhor RPC (15,6% vs 2%) e de linfonodos livres de tumor (64,4% vs. 37,7%) no braço radioquimioterapia. Tendência de melhor sobrevida com radioquimioterapia pré-operatória (OS-3a 47,4% vs. 27,7%, p = 0,07).

RTQT exclusiva e dose RT
RTOG 85-01 (PMID: 10235156)

  • Randomizou 126 casos apenas (354 casos planejados) com adenocarcinoma de JEG ou cárdia, T3-4NxM0.
  • Os pacientes receberam quimioterapia (cisplatina/5-FU/leucovorina) e cirurgia ou 2 ciclos de quimioterapia (mesmo regime) seguidos de RTQT e cirurgia.
  • Melhor RPC (15,6% vs 2%) e de linfonodos livres de tumor (64,4% vs. 37,7%) no braço radioquimioterapia. Tendência de melhor sobrevida com radioquimioterapia pré-operatória (OS-3a 47,4% vs. 27,7%, p = 0,07).

INT-0123 (DOI: 10.1200/jco.2002.20.5.1167)

  • Randomizou 236 pacientes com câncer de esôfago não metastático para receber cisplatina concomitante e 5-FU (como no RTOG 85-01), mas com doses DIFERENTES: 50,4 Gy (28 frações de 1,8Gy, cinco frações por semana) ou 64,8 Gy (36 fracções de 1,8Gy, cinco frações por semana).
  • Doses mais elevadas de RT não foram associados com um maior mediana (13 meses vs. 18 meses) ou sobrevida em 2 anos (31% vs. 40%), ou a incidência da doença persistente ou recorrente locorregional (56% vs. 52% para a dose elevada e grupo controle, respectivamente).
  • Alta dose de RT foi significativamente mais tóxica.