Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

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Técnicas de Radioterapia

Simulação e posicionamento

  • A tomografia de simulação é recomendada. A TC deve ser obtida a partir da cartilagem cricoide até o topo da vértebra L2 para permitir que o DVH do pulmão possa ser corretamente calculado.
  • Idealmente, cortes de 3 mm são usados ​​tanto para auxiliar a definição de volume, quanto para criar os DRRs de alta qualidade para auxiliar na verificação do tratamento.
  • Um isocentro é marcado na TC simuladora. Contraste intravenoso pode ajudar a definir a extensão mediastinal da doença. O PET/TC pode ser usado para ajudar na definição do volume de tratamento e diferenciar o tumor das atelectasias.
  • Os pacientes devem ser posicionados em decúbito dorsal com os braços imobilizados acima da cabeça em uma posição confortável e reprodutível e permitindo uma boa escolha do ângulo de entrada dos feixes. O paciente segura um dispositivo de barra em T com os cotovelos apoiados lateralmente.

A sustentação do joelho oferece mais conforto e reprodutibilidade.

Delineamento dos volumes-alvo

  • Recomendamos que o contorno dos órgãos normais e GTV/CTV siga as recomendações do RTOG Atlas de Pulmão (www.rtog.org).

Doença inicial inoperável/localmente avançada
GTV

  • Para definir o GTV com precisão é importante ter todas as imagens de diagnóstico disponíveis. Informação clínica e relatórios de broncoscopia ou mediastinoscopia devem estar disponíveis.
  • GTV = tumor primário + nódulos clinicamente positivos observados na TC de planejamento (> 1 cm de diâmetro) ou PET pré-tratamento (SUV > 3) e qualquer exame histológico.
  • Com linfonodo envolvido comprovado (por mediastinoscopia, endobronquial biópsia guiada por ultrassom, etc.).
  • Contorno tumor primário usando “janelas de pulmão”.
  • Os volumes podem ser desconexos ou não contíguos.
  • No caso de um segmento de lóbulo / pulmão colapsado, o PET pode ser útil para distinguir tumor de pulmão líquido / atelectasia.

CTV

  • CTV = GTV + 0,5 a 1 cm de margem para contabilização de extensão.
  • Se for utilizado um ITV, CTV = ITV + 0,5 a 1 cm.

PTV

  • Respiração livre sem ITV: ≥ 1,5 cm (superior / inferior) e 1 cm no plano axial.
  • Breath-hold, gating sem – ITV: margem ≥ 1 cm em superior / inferior e 0,5 cm axialmente.
  • Com ITV: 0,5 a 1 cm.

Pós-operatório
CTV deve incluir no mínimo:

  • Coto brônquico
  • Hilo ipsilateral
  • Estações nodais patologicamente envolvidas

Considerar:

  • Inclusão de estações nodais adjacentes aos linfonodos envolvidos
  • Todas as estações linfonodais que ligam estações envolvidas quando existe skip metástases
  • CTV para margens positivas / extensão extracapsular deve levar em consideração:
  • GTV pré-operatório
  • Clipes cirúrgicos
  • Relatórios cirúrgicos
  • Relatório patológico

Dose de RT

RT definitivo

  • 60/2 Gy / fx

RT pré-operatória

  • 45 a 50,4 Gy a 1,8-2 Gy / fx seguida de cirurgia após 4 a 6 semanas

RT pós-operatória

  • Ressecção R0: 45 – 50 Gy a 1,8-2 Gy
  • Ressecção R1: 54 – 60 Gy a 1,8-2 Gy
  • Ressecção R2: 60 -66 Gy para doença residual

Dose SBRT

  • Dose de fracionamento padrão: 18 Gy x 3 frações
  • Fracionamento conservador: 5 x 12 Gy ou 5 x 11 Gy
  • Fracionamento extremamente conservador: 7.5Gy (ou 6.25Gy) x 8 frações

Dose de restrição (RTOG 0617)

  • Medula espinhal. Dose máx. ≤ 50,5 Gy
  • Pulmões. Volume de ambos os pulmões – V20Gy ≤ 37%
  • Dose média pulmonar (pulmão menos CTV): ≤ 20 Gy
  • Plexo braquial. Dose máx. < 66 Gy
  • Esôfago. Dose média < 34 Gy; 60 Gy deve ser calculado
  • Coração. V60 Gy <1/3, V45 Gy <2/3, V 40Gy <100%

Dose de Restrição SBRT (ROSEL)
Controle de posicionamento

  • Independentemente do sistema de controle de imagem (IGRT), o paciente deve ser avaliado antes de cada fração de tratamento e os erros de translação e rotação, assim como a deformação de órgãos normais, devem ser observadas.

Efeitos Colaterais

Agudos

  • Fadiga, eritema cutâneo ou descamação
  • Pneumonite por radiação, tosse e dispneia
  • Febre, desconforto na parede torácica

Tardios

  • Lesão brônquica, atelectasia, dispneia, fibrose pulmonar e pneumonite
  • Pericardite, dor torácica, arritmia, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca
  • Mielite e plexopatia braquial
  • Estenose esofágica e disfagia
  • Hemoptise