Condutas e Evidências

• A metanálise incluiu 13 estudos e 2.140 pacientes com doença limitada. Um total de 433 pacientes com doença extensa foi excluído. No geral, 1.862 de 2.103 pacientes que poderiam ser avaliados foram a óbito. O seguimento médio para os pacientes sobreviventes foi de 43 meses.
• O risco relativo de morte no grupo de terapia combinada, comparado com o grupo de quimioterapia, foi de 0,86 (intervalo de confiança de 95%, 0,78 a 0,94; P = 0,001), o que corresponde a uma redução de 14% da taxa de mortalidade.

• Randomizou 417 pacientes com CPPC estadio limitado para 45 Gy de RT torácica, quer uma vez por dia, tratamento por cinco semanas; quer duas vezes por dia, mais de três semanas.
• Em ambos os grupos, a RT foi iniciada simultaneamente com um ciclo de quatro planejados de 21 dias com etoposídeo mais cisplatina (EP).
• Após um acompanhamento médio de quase 8 anos, a sobrevida foi significativamente maior no grupo tratado duas vezes por dia (sobrevida em 5 anos 26% vs. 16%).

Bonner et al. (1999) DOI: 10.1200/JCO.1999.17.9.2681

• 262 pacientes com CPPC estadio limitado foram aleatoriamente designados para RT uma vez por dia (50,4 Gy em 28 frações) ou duas vezes por dia (48 Gy em 32 frações, com uma pausa de duas semanas depois de 24 Gy). RT iniciou com um ciclo de quatro planejados com etoposídeo mais cisplatina. Nem o controle local, nem a sobrevida em 2 anos (45% vs. 47% por cento) foram melhores no grupo hiperfracionado.

• Randomizou 191 pacientes com doença limitada que tiveram uma resposta parcial ou doença estável após a QT de indução para RT torácica que incluíam o volume pré-QT ou apenas doença residual.
• Este estudo não mostrou uma diferença significativa nos padrões de falha ou sobrevida média entre os dois regimes. Houve um aumento de complicações graves relacionadas com a mielossupressão em doentes tratados com campos grandes de RT torácica 18% vs. 8% com campos pequenos.

• 335 pacientes com doença limitada foram aleatoriamente designados para QT alternada ou sequencial (ciclofosfamida, doxorrubicina e etoposídeo) e RT. Não houve benefício para sobrevida média com terapia alternada ou sequencial, 15 meses vs. 14 meses, respectivamente.

• Randomizou 231 pacientes com doença limitada para quatro ciclos de cisplatina e etoposídeo a cada três ou quatro semanas, com RT sequencial ou concomitante (45 Gy duas vezes por dia, durante três semanas em ambos os grupos). O grupo concomitante começou a RT no dia 2 do primeiro ciclo de QT. Houve uma melhora na sobrevida que favoreceu RT concomitante, embora as diferenças não alcançassem significância estatística (sobrevida média 27 meses vs. 20 meses, p = 0,10).

• Randomizou 308 pacientes com doença limitada para ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina (CAV), alternando com etoposídeo e cisplatina para um total de seis ciclos.
• Os pacientes foram aleatoriamente designados para RT torácica (40 Gy em 15 frações uma vez ao dia, durante três semanas) entregues durante o segundo ciclo ou sexto ciclo, simultaneamente com etoposídeo e cisplatina.
• As taxas de sobrevida em cinco anos mostraram um benefício significativo para o início precoce em comparação com RT torácica tardia (22% vs. 13%, respectivamente).

Yugoslavia trial (Jeremic et al. 1997) DOI: 10.1200/JCO.1997.15.3.893

• 107 pacientes com doença limitada foram aleatoriamente designados para RT torácica com carboplatina, etoposídeo, seguido por quatro ciclos de cisplatina mais etoposídeo, ou dois ciclos de cisplatina mais etoposídeo seguido de RT torácica com carboplatina mais etoposídeo e, em seguida, dois ciclos adicionais de cisplatina mais etoposídeo.
• RT torácica consistiu de 54 Gy administrados em fracções de 1,5 Gy duas vezes por dia. Sobrevida global em 5 anos favoreceu o braço de tratamento com RT precoce (30% vs. 15%). Não houve redução da dose de quimioterapia em qualquer braço. Não houve diferença entre os dois grupos para taxa de metástases distantes, mas houve uma maior taxa de controle significativamente melhor para aqueles designados para a RT precoce.

JCOG (Tanaka et al. 2002) DOI: 10.1200/JCO.2002.12.071

• Randomizou 231 pacientes para receberem quatro ciclos de cisplatina mais etoposídeo e RT torácica consistindo de 45 Gy, administrados duas vezes por dia durante três semanas.
• RT torácica foi dada concomitante no primeiro ciclo ou sequencialmente após o ciclo 4. A sobrevida global em 5 anos favoreceu a RT precoce (23,7% vs. 18,3%).

• Metanálise de 16 ensaios clínicos randomizados, envolvendo 1.983 pacientes, com 1.021 submetidos a RT profilática e 962 não. A mortalidade geral foi 4,4% menor nos pacientes submetidos a RT profilática do que naqueles que não foram (OR = 0,73; IC 95%: 0,57-0,97; p = 0,01), especialmente entre os pacientes que apresentam uma resposta completa após a QTX de indução (OR = IC 95 %; 0,68: 0,50-0,93; p = 0,02) e naqueles submetidos a RT profilática depois da QTX (OR = 0,68; IC 95%: 0,49-0,94; p = 0,03). Essa redução não se correlacionou com o estadio da doença. Doença limitada (OR = 0,73; 95% CI: 0,55-0,97; p = 0,03); e doença extensa (OR = 0,48; IC 95%: 0,26-0,87; p = 0,02).

• 286 pacientes com resposta à quimioterapia, tal como avaliado pelo médico assistente, foram então aleatoriamente atribuídos a RCP ou observação. As doses de radiação e esquemas variaram de 20 Gy em 5 frações a 30 Gy em 12 frações, dependendo da instituição.
• Os pacientes tratados com RCP tiveram uma incidência significativamente menor de metástases cerebrais sintomáticas em um ano (15% vs. 40% sem RCP). A média da sobrevida global foi maior em pacientes tratados com RCP (6,7 meses vs. 5,4 meses) medida a partir de randomização.

• Randomizou 720 pacientes com doença limitada em remissão completa após a quimioterapia e radioterapia torácica para 25 Gy em 10 frações diárias (n = 360, 2,5 Gy/dia) ou 36 Gy em 18 frações diárias (n = 360, de 2 Gy/dia) ou 36 Gy em 24 frações em 16 dias, com duas sessões diárias de 1,5 Gy. As taxas de incidência de metástases cerebrais em 2 anos foram de 23% para o grupo de maior dose e 29% com a menor dose. Dose mais elevada foi associada a uma taxa de sobrevida significativamente menor em 2 anos (37% vs 42%, HR 1,20, IC de 95% 1,00-1,44).

• Ensaio clínico randomizado incluindo 498 pacientes com CPPC com escore de desempenho da OMS 0-2 que responderam à quimioterapia. Os pacientes foram randomizados (1:1) para receberem RT a torácica (30 Gy em 10 frações) ou não. Todos foram submetidos à irradiação craniana profilática. O objetivo primário foi a sobrevida global em um ano.
• Com mediana de seguimento de 24 meses, a sobrevida global em 2 anos foi de 13% (95% IC 9-19) vs. 3% (IC 95% 2-8; p = 0,004) a favor do braço RT torácica. A progressão foi menor no grupo de RT torácica do que no grupo controle (HR 0,73, IC 95% 0,61-0,87; p = 0,001).