Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

• O contorno da mama e da parede torácica é definido conforme o atlas de delineamento do RTOG (www.rtog.org). A referência clínica é necessária para auxiliar no delineamento do tecido mamário (conforme descrito acima). O contorno deve incluir todo o tecido mamário glandular. A borda craniana deve estar abaixo da cabeça da clavícula na inserção da segunda costela. A borda caudal é definida pela perda do tecido mamário. A borda medial está na borda do esterno e não deve cruzar a linha média. O limite lateral é definido pela linha hemiaxilar, mas depende da ptose do tecido mamário. O limite anterior é a pele, e a borda posterior é o músculo peitoral e os músculos da parede torácica. O volume não deve incluir esses músculos ou as costelas.

• Deve conter seroma, clipes cirúrgicos e diferenças notáveis ​​no tecido mamário glandular observado na TC. A comparação com a mama contralateral pode ser particularmente útil quando não estão presentes clipes cirúrgicos e/ou seroma. Todas as imagens pré-cirúrgicas (mamografia/RM/ultrassom) devem ser revistas antes do planejamento para ajudar a delinear este volume.
• PTV mama = CTV (mama) + margens de 1 cm, editando o limite posterior para ficar limitado a superfície anterior dos arcos costais, excluindo os limites anteriores da pele em 5 mm, e evitando que o PTV cruze a linha média.
• PTV cavidade = CTV cavidade + 7 mm, tomando os mesmos cuidados citados anteriormente.

• CTV = deve conter toda a parede torácica, os limites anatômicos demarcados na TC de simulação auxiliam na extensão dos limites e são iguais aos descritos anteriormente. Cuidado deve ser tomado no delineamento do limite posterior do CTV, que deve ficar entre a superfície do tecido mole, o qual depende do tipo de mastectomia realizado e a superfície anterior dos arcos costais. Atenção deve ser dada a cicatriz, nos casos de margem (+) e carcinoma inflamatório para a sua inclusão no CTV.
• PTV = CTV + margem 1 cm, editando o limite posterior para ficar limitado a superfície posterior dos arcos costais, excluindo os limites anteriores da pele em 5 mm e evitando que o PTV cruze a linha média.

• O contorno da fossa deve seguir as recomendações do RTOG (RTOG.org). A fossa supraclavicular inclui os níveis II-III, infraclaviculares e os linfonodos supraclaviculares. Para o delineamento da fossa é importante o reconhecimento de seus limites anatômicos.
• Superior: inferior cricoide a cartilagem cricoide.
• Inferior: inferior (fim) da inserção da cabeça da clavícula (local em que deve ficar o isocentro)
• Medial: pedículo das vertebras.
• Lateral: se não houver necessidade de irradiar a axila o limite será medial à cabeça do úmero. Quando houver necessidade de se irradiar a axila o limite será lateral à cabeça do úmero.

CTV fossa = linfonodos da fossa supraclavicular + níveis II-III + linfonodos infraclaviculares.

• Os linfonodos da mamaria interna estão presentes nos primeiros 3 espaços intercostais após a junção do esterno com a clavícula. Desta forma, recomenda-se a inclusão dos 3 primeiros espaços intercostais. O limite medial deve respeitar e ter como limite o fim da borda do esterno; caso essa distância seja > 1 cm, recomenda-se limitar a 1 cm do vaso contido no espaço intercostal. O limite lateral deve ser de 5 mm do vaso. Posteriormente, o limite é a pleura do pulmão.

CTV = MI

PTV = CTV + margem de 0.5 – 1cm (dependendo da anatomia).

Obs.: Para pacientes p N1, a radioterapia deve ser administrada para toda a mama ou plastrão (parede torácica), e a inclusão da fossa supra e infraclavicular + níveis II-III deve ser considerada em pacientes de alto risco. Esta conduta é apoiada nos recentes resultados do ensaio clínico do EORTC, MA-20 que mostraram benefício na redução da recidiva locorregional, mas resultados controversos para sobrevida global (veja evidências). Mesmo o NCCN tendo removido de categoria 2B para 1, o nível de evidência é 1B. Além disso, a diferença na sobrevida livre de progressão foi de 1.5-2% nos dois estudos.

Devido ao pequeno risco de aumento de eventos tardios cardíacos, pneumonite e linfedema, recomendamos a radioterapia linfonodal regional apenas em pacientes em que o risco de recaída seja maior que 30%, alto risco (>2 fatores; pT3, 2-3 Lnd (+), Re/RP (-), invasão linfática (+), grau 3) (Viani et al. 2014 doi: 10.1016/j.breast.2014.08.001). Recomendamos também a utilização desses fatores para identificar pacientes de alto risco em pacientes submetidas ao linfonodo sentinela. Pacientes até 2 linfonodos positivos, recomendamos campos tangentes altos para a inclusão do nível I, como no ACOSOG. Para > 2 linfonodos sentinelas positivos não esvaziados recomendamos irradiação da axila, e a decisão de irradiar a fossa supra e infraclavicular deve ser individualizada, e também recomendamos a busca por um grupo de alto risco de recaída com os mesmos critérios (>2 fatores; pT3, 2-3 Lnd (+), Re/RP (-), invasão linfática (+), grau 3). Pacientes com mais que 4 linfonodos positivos, recomenda-se a irradiação de toda a mama ou parede torácica, com ou sem boost, com a inclusão da fossa infra e supraclavicular. A irradiação da mamária interna deve ser considerada em pacientes com tumores centrais > 5 cm e alta carga linfonodal. Preferencialmente a quimioterapia deve ser realizada após a cirurgia podendo atrasar no máximo 6 meses o início da RTX para não diminuir os benefícios do controle local da doença.

• O tratamento deve ser realizado com 3D-RT, IMRT foward ou IMRT. Cuidado deve ser tomado com a movimentação devido à respiração durante o tratamento. Dessa forma, recomendamos o uso de controladores da respiração profunda, como o Deep Inspiration Breath Hold ou outras técnicas que limitem o movimento respiratório.
• O VMAT pode ser útil para melhorar a cobertura do PTV em relação ao IMRT para as pacientes mastectomizadas, mas aumenta o volume de dose baixa nos órgãos normais, aparentando benefício apenas nos casos em que o IMRT não atinja as doses de restrições. Em pacientes submetidas a cirurgia conservadora e tumores do lado esquerdo o VMAT não traz grandes benefícios na cobertura do PTV e na dose dos órgãos em risco.

• O IGRT com técnica 2D pode ser utilizado para o controle de tratamento da mama. Os pares de campos angulados (45°) e (135°) para a mama à esquerda e para a mama à direita (270°) e (180°) podem ser controlados pelo IGRT 2D. O alinhamento ósseo é feito com a caixa torácica ipsilateral e anterior usando imagens do DRR da TC de simulação como referência.
• A vantagem de alinhamento com o uso da técnica 2D, usando os arcos costais do lado irradiado da mama, é que os arcos costais são um ponto de referência rígido, sendo afetados pelo movimento respiratório. Por outro lado, o uso de imagens 2D não facilita a verificação precisa das posições do braço e do queixo da paciente, que são controlados com as radiografias convencionais.

• 45 a 50,4 Gy / 1,8 a 2 Gy / fração durante aproximadamente 5 semanas.

• Recomenda-se RT em pacientes T1-2N0, sem QT concomitante, > 50 anos e sem radioterapia linfonodal regional.

• 40 a 42,5 Gy / 2,66 Gy / fração durante 3-3.5 semanas.

• 10 a 16 Gy / 2 Gy / fração de 5-8 dias.

• Dmax ≤ 3 Gy

• V20 Gy ≤ 15%
• V10 Gy ≤ 35%
• V5Gy ≤ 50%

• V5Gy ≤ 10%

• V25Gy ≤ 5% (mama do lado esquerdo)
• V25% = 0% (mama do lado direito)

• Eritema ou descamação da pele, dor.
• Dor ou aperto da parede torácica ou dos músculos axilares.
• Tosse, dispneia.

• Hipocromia, mudança na aparência da mama, edema da mama.
• Cardiomegalia, doença arterial coronariana, fratura de costela.
• Segunda neoplasia