Condutas e Evidências
Evidências
Laringe inicial
Chera et al. (2004):
- 585 pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular da glote, estadio T1N0 a T2N0, tratados com RT exclusiva, no período entre 1964 e 2006, foram analisados. Todos os pacientes tinham pelo menos 2 anos de follow-up e receberam curso contínuo RT. Nenhum desses pacientes tinha recebido quimioterapia ou RT eletiva em drenagem linfática.
- Seguimento médio para os sobreviventes foi de 12 anos. Taxas de controle local (LC) em 5 anos foram de: T1A, 94%; T1B, 93%; T2A, 80% e T2B, 70%. Taxas de controle local (CL) para pacientes submetidos à cirurgia conservadora foram de: T1A, 95%; T1B, 94%, T2A, 81% e T2B, 74%; 24 (4%) de 585 pacientes apresentaram falha ganglionar no pescoço.
Mendenhall et al. (2001): DOI: 10.1200/JCO.2001.19.20.4029
- 519 pacientes com câncer de laringe inicial foram tratados com radioterapia e tiveram acompanhamento ≥ de 2 anos.
- Taxas de controle local (LC) em 5 anos após a radioterapia foram: T1A, 94%; T1B, 93%; T2A, 80% e T2B, 72%.
- Taxas de causas específicas de sobrevivência em 5 anos foram: T1A e T1B, 98%; T2A, 95% e T2B, 90%.
Hinerman et al. (2002) DOI: 10.1002/hed.10069
- 274 pacientes com carcinoma de células escamosas da laringe supraglótica foram tratados com radioterapia isolada ou combinada com esvaziamento cervical planejado. Após a radioterapia, foram tratados no período entre 1964 e 1998. Todos os pacientes tiveram acompanhamento por um período mínimo de 2 anos. E 250 (91%) tiveram acompanhamento por 5 ou mais anos.
- A probabilidade atuarial de controle local de 5 anos, conforme estadio T, após a radioterapia, foi de: T1, 100%, T2, 86%; T3, 62% e T4, 62%. A probabilidade de causa específica de sobrevivência de 5 anos, conforme estadio da AJCC, foi o seguinte: estadio I, 100%; II, 93%; III, IV- 81%, 50% e IVB, 13%. O risco de complicações tardias graves foi de 4% dos 57 pacientes submetidos a esvaziamento cervical planejado.
Laringe avançada
VA Larynx Trial (1991): DOI: 10.1056/NEJM199106133242402
- 332 pacientes com estadio III-IV larynx (T1N1 foi excluído) foram randomizados para cirurgia e radioterapia (RT) pós-op; (50-74 Gy) vs. quimioterapia de indução com cisplatina/5-FU × 2c (com inclusão de terceiro ciclo se PR/CR) e RT (66-76 Gy). Esvaziamento cervical não foi indicado de rotina para pacientes N +. Quimioterapia permitiu em 64% a preservação da laringe em 2 anos.
- Não há diferença na taxa de sobrevida global (68%) de 2 anos. Radioquimioterapia diminuiu as recidivas a distância, mas teve maior falha local (12% vs. 2%).
- A preservação do órgão aumentou a qualidade de vida. Laringectomia de salvamento foi necessária em 56% dos pacientes portadores de T4.
RTOG 91–11 (Forastiere et al. 2003): DOI: 10.1056/NEJMoa031317
- 547 pacientes com câncer de laringe, estadiamento III-IV foram randomizados para um dos três braços de tratamento: RT isolada, quimioterapia de indução seguida de RT ou radioquimioterapia concomitante. O esquema de RT foi de 2 Gy/ 70 Gy em todos os braços. Quimioterapia de indução com esquema de cisplatina/5-FU × 2c e reavaliação. Se houve progressão da doença ou pequena resposta parcial (PR <), pacientes eram tratados com laringectomia e RT pós-op; Se houvesse remissão parcial ou completa (RP/ RC), um terceiro ciclo de quimioterapia era indicado e RT pós-op; O esquema da quimioterapia concomitante era com três ciclos de cisplatina. Todos os pacientes com estadiamento cN2 foram submetidos a esvaziamento dentro de oito semanas após RT.
- Na atualização, o tratamento com radioquimioterapia concomitante em 5 anos aumentou as taxas na preservação da laringe (84%) vs. quimioterapia de indução (71%) e RT isolada (66%); Para controle locorregional (CLR) foi de 69% vs. quimioterapia de indução 55% e RT isolada 51%. A quimioterapia reduziu a taxa de metástases a distância (DM) – (13% na QT concomitante, 14% na QT de indução e 22% para RT isolada); Para sobrevida livre de doença (SLD), taxas de 39% com quimioterapia contra 27% para RT isolada).
Intergroup (Aldestein et al. 2003) DOI: 10.1200/JCO.2003.01.008
- Ensaio clínico randomizado fase III que incluiu 295 pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado irressecável (28% hipofaringe) para receberem RT exclusiva (70 Gy/35 fx), ou o mesmo esquema de RT combinado com cisplatina (D1/D22/D43), ou o mesmo esquema de cisplatina com 5-FU e RT em Split course.
- O tratamento combinado com cisplatina e RT (70 Gy/35fx) resultou em melhor sobrevida global em 3 anos do que os outros esquemas.
GORTEC 2000–01 (Pointreau et al. 2009): DOI: 10.1093/jnci/djp007
- 220 pacientes com câncer de laringe ou hipofaringe localmente avançados foram submetidos à laringectomia total, em seguida, randomizados para três ciclos TPF (docetaxel, cisplatina, 5-FU) vs. PF (cisplatina e 5-FU) a quimioterapia.
- Se houvesse resposta completa (RC) ou parcial (PR), com mobilidade da laringe, pacientes eram tratados com radioterapia com ou sem quimioterapia; Se não houvesse resposta, pacientes eram indicados para cirurgia ou radioterapia pós-op. com ou sem quimioterapia.
- TPF melhorou a taxa de resposta global (80% vs. 59%) em 3 anos a taxa de preservação da laringe (70% vs. 58%), mas apresentou mais neutropenia.
Cetuximab (Bonner et al. 2006): DOI: 10.1056/NEJMoa053422
- 424 pacientes com doença localmente avançada, estadio III-IV ressecável ou irressecável da orofaringe, laringe ou hipofaringe, foram randomizados para RT ou RT + cetuximabe administrado uma semana antes da radioterapia e, semanalmente, durante a radioterapia. Opções de RT incluíam esquema de 2-70 Gy, 1,2 b.i.d./72-76.8 Gy ou CB 72 Gy.
- Cetuximabe aumentou a taxa de controle locorregional (LRC) em 3 anos (34% vs. 47%) e da sobrevida global (OS) 45% vs. 55%.
- Com exceção da erupção cutânea acneiforme e reações à infusão com cetuximab, a toxicidade foi similar.
EORTC 24954 (Lefebvre et al. 2009): doi: 10.1093/jnci/djn460. Epub 2009 Jan 27.
- 450 pacientes com doença ressecável T3-T4 da laringe ou T2-T4 da hipofaringe, N0-N2, foram randomizados para braços sequenciais: dois ciclos de cisplatina /5-FU e, se houver >50% de redução tumoral, mais dois ciclos de cisplatina/5-FU com RT 70 Gy vs. quatro ciclos de cisplatina/5-FU durante a 1ª, 4ª, 7ª e 10ª semanas, alternando com 20 Gy RT durante duas semanas de intervalo com 60 Gy no total.
- Sem diferenças: na preservação da laringe, na sobrevida livre de progressão (PFS), sobrevida global (OS) ou toxidade aguda e tardia.
QT de indução vs. RTQT
PARADIGM (Haddad et al. 2014) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70011-1
- Os pacientes foram randomizados (em uma proporção de 1:1) para receber QT de indução com três ciclos de TPF, seguidos de RTQT concomitante com docetaxel, ou carboplatina, ou RTQT simultânea com dois ciclos em bólus de cisplatina; 145 pacientes, após seguimento médio de 49 meses, 41 pacientes morreram – 20 na QT de indução, seguida de RTQT e 21 no grupo de RTQT concomitante. A sobrevida global em 3 anos foi de 73% vs.78% (p = 0,77). Mais pacientes tiveram neutropenia febril na QT de indução (16 pacientes) do que no grupo com RTQT isolada (um paciente).
DECIDE (Cohen et al. 2014) DOI: 10.1200 / JCO.2013.54.6309
- Pacientes com câncer de cabeça e pescoço N2-3 não metastático foram aleatoriamente distribuídos para receber RT + QT ou QT de indução com docetaxel 75 mg/ m² no dia 1º, cisplatina mg/ m² no dia 1º e 5/FU 750 mg/ m² nos dias 1º a 5), seguida pelo mesmo esquema de RT + QT.
- 285 pacientes foram distribuídos aleatoriamente. As toxicidades de grau 3 a 4 mais comuns durante a QT de indução foram neutropenia febril (11%) e mucosite (9%); Com seguimento mínimo de 30 meses, não houve diferença estatisticamente significativa para SG (HR, 0,91; IC 95%, 0,59 a 1,41), sobrevida livre de recorrência ou de metástases.
RTOG 95–01 (Cooper et al. 2004) 10.1016/j.ijrobp.2012.05.008
- 459 pacientes com câncer operável da cavidade oral, orofaringe, laringe ou hipofaringe que tinham dois ou mais linfonodos envolvidos, extensão extracapsular ou + margem foram randomizados para RT pós- op. (2/60-66 Gy) vs. Quimio-RT pós-op. (2/60-66 Gy e cisplatina × 3 c).
- Quimio-RT melhorou a sobrevida livre de doença em 2 anos (43% vs. 54%), controle locorregional (72% vs. 82%) e apresentou tendência de aumento da sobrevida global (57% e 63%) com aumento do grau de toxidade 3-4 (34% e 77%).
RT pós-operatória
EORTC 22931 (Bernier et al. 2004)
- 334 pacientes com doença operável da cavidade oral, orofaringe, laringe e hipofaringe com estadio III-IV foram randomizados para RT pós-op. (2/66 Gy) vs. RTQT pós-op. (2/66 Gy e cisplatina 100 mg/m² nos dias 1º, 22, 43).
- Todos os pacientes receberam 44 Gy para área cervical de baixo risco. Os critérios de inclusão foram para os estadiamentos pT3 – 4 N0 / +, T1- 2 N2 -3, e T1- 2 N0 – 1 com extensão extracapsular + margem ou invasão perineural.
- RTQT melhorou a sobrevida livre de doença em 5 anos (59% vs. 47%), sobrevida global em 5 anos (65% e 53%) e 5 anos controle locorregional (82%), mas aumentou o grau de toxidade 3-4 (21% e 41%).
RTOG 95–01 (Cooper et al. 2004) 10.1016/j.ijrobp.2012.05.008
- 459 pacientes com câncer operável da cavidade oral, orofaringe, laringe ou hipofaringe que tinham dois ou mais linfonodos envolvidos, extensão extracapsular ou + margem foram randomizados para RT pós- op. (2/60-66 Gy) vs. Quimio-RT pós-op. (2/60-66 Gy e cisplatina × 3 c).
- Quimio-RT melhorou a sobrevida livre de doença em 2 anos (43% vs. 54%), controle locorregional (72% vs. 82%) e apresentou tendência de aumento da sobrevida global (57% e 63%) com aumento do grau de toxidade 3-4 (34% e 77%).
Pooled RTOG/EORTC analysis (Bernier 2005) DOI: 10.1002/hed.20279
- RTQT apresentou tendência (p> 0,06) de aumento das taxas de sobrevida global, sobrevida livre de doença e recidiva locorregional para extenção extracapsular e/ou + margens para estadio III-IV, comprometimento perineural e envolvimento linfovascular e/ou gânglios aumentados nos níveis IV-V não foram significativos.