Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

Hipofaringe inicial
Nakamura et al. (2006) DOI: 10.1016/j.ijrobp.2006.02.001

  • 105 pacientes com tumores da hipofaringe estadio I (39) e II (76) tratados por RT em dez instituições, entre 1990 e 2001, foram analisados retrospectivamente.
  • A taxa de controle local foi de 87% para T1 (embora 18% necessitaram de cirurgia adicional) e 74% para T2 em 5 anos. Todos os pacientes mantiveram a voz pré-tratamento.
  • A taxa de sobrevida foi de 95,8% para doença T1 e 70,1% para doença T2.

Hall et al. (2009) doi: 10.1002/cncr.24635.

  • Estudo retrospectivo de 595 pacientes diagnosticados com câncer de hipofaringe entre 1990 e 1999.
  • Os autores não encontraram nenhuma vantagem de sobrevida para qualquer tratamento: radioterapia + / – cirurgia de resgate ou cirurgia + /- radioterapia adjuvante.
  • Não há diferença na sobrevida de pacientes com hipofaringe, comparando cirurgia primária à radioterapia primária.

Garden et al (1996) DOI: 10.1002/(SICI)1097-0347(199607/08)

  • Estudo retrospectivo de pacientes com tumores da hipofaringe T1 ou T2 tratados com RT exclusiva.
  • 82 pacientes com estadio inicial (T1, 19 pacientes; T2, 63 pacientes) tratados entre 1976 e 1992.
  • As taxas de controle local em pacientes com doença T1 e T2 foram de 89% e 77%, respectivamente.

Hipofaringe avançada
EORTC 24891 (Lefebvre et al. 1996): PMID: 8656441

  • 202 pacientes com diagnóstico de câncer do seio piriforme operável foram randomizados para tratamento: cirurgia com RT pós-operatória (50–70 Gy) vs. quimioterapia de indução com cisplatina/5- FU × 2c (com inclusão de terceiro ciclo se PR/CR), seguida por RT (70 Gy).
  • Pacientes que não responderam à quimioterapia foram indicados para cirurgia e RT. 51-54% dos pacientes apresentaram resposta completa (RC) após quimioterapia. Não houve diferença na taxa da falha locorregional (FLR), e a quimioterapia diminuiu as metástases a distância (DM 36 vs. 25%).
  • Com a quimioterapia, as taxas de 3-5 anos em paciente com a manutenção funcional da laringe foram de 42% e 35%, respectivamente. Na atualização, não há diferença em 5-10 anos na sobrevida livre de progressão e na sobrevida global.

RTOG 91–11 (Forastiere et al. 2003): DOI: 10.1056/NEJMoa031317

  • 547 pacientes com câncer de laringe, estadiamento III-IV, foram randomizados para um dos três braços de tratamento: RT isolada, quimioterapia de indução, seguida de RT, ou radioquimioterapia concomitante. O esquema de RT foi de 2 Gy/ 70 Gy em todos os braços. Quimioterapia de indução com esquema de cisplatina/5-FU × 2c e reavaliação. Se houve progressão da doença ou pequena resposta parcial (PR <), pacientes eram tratados com laringectomia e RT pós-op. Se houvesse remissão parcial ou completa (RP/ RC), um terceiro ciclo de quimioterapia era indicado e RT pós-op. O esquema da quimioterapia concomitante era com três ciclos de cisplatina. Todos os pacientes com estadiamento cN2 foram submetidos à esvaziamento, dentro de oito semanas, após a RT.
  • Na atualização, o tratamento com radioquimioterapia concomitante, em 5 anos, aumentou as taxas na preservação da laringe (84%) vs. quimioterapia de indução (71%) e RT isolada (66%); Para o controle locorregional (CLR), foi de 69% vs. quimioterapia de indução (55%) e RT isolada (51%). A quimioterapia reduziu a taxa de metástases a distância (DM) – (13% na QT concomitante, 14% na QT de indução e 22% RT isolada); Para sobrevida livre de doença (SLD), taxas de 39% com quimioterapia contra 27% para RT isolada).

Intergroup (Aldestein et al. 2003) DOI: 10.1200/JCO.2003.01.008

  • Ensaio clínico randomizado fase III que incluiu 295 pacientes com câncer de cabeça e pescoço localmente avançado irressecável (28% hipofaringe) para receberem a RT exclusiva (70 Gy/35 fx), ou o mesmo esquema de RT combinado com cisplatina (D1/D22/D43), ou o mesmo esquema de cisplatina com 5-FU e RT em Split course.
  • O tratamento combinado com cisplatina e RT (70 Gy/35 fx) resultou em melhor sobrevida global em 3 anos do que os outros esquemas.

GORTEC 2000–01 (Pointreau et al. 2009): DOI: 10.1093/jnci/djp007

  • 220 pacientes com câncer de laringe ou hipofaringe localmente avançados foram submetidos à laringectomia total, em seguida, randomizados para três ciclos TPF (docetaxel, cisplatina, 5-FU) vs. PF (cisplatina e 5-FU) a quimioterapia.
  • Se houvesse resposta completa (RC) ou parcial (PR) com mobilidade da laringe, pacientes eram tratados com radioterapia com ou sem quimioterapia; Se não houvesse resposta, pacientes eram indicados para cirurgia, radioterapia pós-operatória com ou sem quimioterapia.
  • TPF melhorou a taxa de resposta global (80% vs. 59%). Em 3 anos, a taxa de preservação da laringe (70% vs. 58%), mas apresentou mais neutropenia.

Cetuximab (Bonner et al. 2006): DOI: 10.1056/NEJMoa053422

  • 424 pacientes com doença localmente avançada, estadios III-IV ressecável ou irressecável da orofaringe, laringe ou hipofaringe, foram randomizados para RT ou RT + cetuximabe administrado uma semana antes da radioterapia e, semanalmente, durante a radioterapia. Opções de RT incluíam esquema de 2-70 Gy, 1,2 b.i.d./72-76.8 Gy ou CB 72 Gy.
  • Cetuximabe aumentou a taxa de controle locorregional (LRC) em 3 anos (34% vs. 47%) e da sobrevida global (OS) 45% vs. 55%.
  • Com exceção da erupção cutânea acneiforme e reações à infusão com cetuximab, a toxicidade foi similar.

EORTC 24954 (Lefebvre et al. 2009): doi: 10.1093/jnci/djn460. Epub 2009 Jan 27.

  • 450 pacientes com doença ressecável T3-T4 da laringe ou T2-T4 da hipofaringe, N0-N2, foram randomizados para braços sequenciais: dois ciclos de cisplatina /5-FU e, se houver >50% de redução tumoral, mais dois ciclos de cisplatina/5-FU com RT 70 Gy vs. quatro ciclos de cisplatina/5-FU durante a 1ª, 4ª, 7ª e 10ª semanas, alternando com 20 Gy RT durante duas semanas de intervalo com 60 Gy no total.
  • Sem diferenças: na preservação da laringe, na sobrevida livre de progressão (PFS), sobrevida global (OS) ou toxidade aguda e tardia.

QT de indução vs. RTQT
PARADIGM (Haddad et al. 2014) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70011-1

  • Os pacientes foram randomizados (em uma proporção de 1:1) para receber QT de indução com três ciclos de TPF, seguida de RTQT concomitante com docetaxel, ou carboplatina, ou RTQT simultânea com dois ciclos em bólus de cisplatina.145 pacientes, após um seguimento médio de 49 meses, 41 pacientes morreram – 20 na QT de indução seguida RTQT e 21 no grupo de RTQT concomitante. A sobrevida global em 3 anos foi de 73% vs.78% (p = 0,77). Mais pacientes tiveram neutropenia febril na QT de indução (16 pacientes) do que no grupo com RTQT isolada (um paciente).

DECIDE (Cohen et al. 2014) DOI: 10.1200 / JCO.2013.54.6309

  • Pacientes com câncer de cabeça e pescoço N2-3 não metastático foram aleatoriamente distribuídos para receber RT + QT ou QT de indução com docetaxel 75 mg/ m² no dia 1º, cisplatina mg/ m² no dia 1º e 5/FU 750 mg/ m² nos dias 1º a 5, seguida pelo mesmo esquema de RT + QT.
  • 285 pacientes foram distribuídos aleatoriamente. As toxicidades de grau 3 a 4 mais comuns durante a QT de indução foram neutropenia febril (11%) e mucosite (9%); Com seguimento mínimo de 30 meses, não houve diferença estatisticamente significativa para SG (HR, 0,91; IC 95%, 0,59 a 1,41), sobrevida livre de recorrência ou de metástases.

RTOG 95–01 (Cooper et al. 2004) 10.1016/j.ijrobp.2012.05.008

  • 459 pacientes com câncer operável da cavidade oral, orofaringe, laringe ou hipofaringe que tinham dois ou mais linfonodos envolvidos, extensão extracapsular ou + margem foram randomizados para RT pós-op. (2/60-66 Gy) vs. Quimio-RT pós-op. (2/60-66 Gy e cisplatina × 3 c).
  • Quimio-RT melhorou a sobrevida livre de doença em 2 anos (43% vs. 54%), controle locorregional (72% vs. 82%) e apresentou tendência de aumento da sobrevida global (57% e 63%) com aumento do grau de toxidade 3-4 (34% e 77%).

RT pós-operatória
EORTC 22931 (Bernier et al. 2004)

  • 334 pacientes com doença operável da cavidade oral, orofaringe, laringe e hipofaringe com estadio III- IV foram randomizados para RT pós-op. (2/66 Gy) vs. RTQT pós-op. (2/66 Gy e cisplatina 100 mg/m² nos dias 1º, 22, 43).
  • Todos os pacientes receberam 44 Gy para área cervical de baixo risco. Os critérios de inclusão foram para os estadiamentos pT3 – 4 N0 / +, T1- 2 N2-3 e T1- 2 N0- 1 com extensão extracapsular + margem ou invasão perineural.
  • RTQT melhorou a sobrevida livre de doença em 5 anos (59% vs. 47%), sobrevida global em 5 anos (65% e 53%) e 5 anos controle locorregional (82%), mas aumentou o grau de toxidade 3-4 (21% e 41%).

RTOG 95–01 (Cooper et al. 2004) 10.1016/j.ijrobp.2012.05.008

  • 459 pacientes com câncer operável da cavidade oral, orofaringe, laringe ou hipofaringe que tinham dois ou mais linfonodos envolvidos, extensão extracapsular ou + margem foram randomizados para RT pós-op. (2/60-66 Gy) vs. Quimio-RT pós-op. (2/60-66 Gy e cisplatina × 3 c).
  • Quimio-RT melhorou a sobrevida livre de doença em 2 anos (43% vs. 54%), controle locorregional (72% vs. 82%) e apresentou tendência de aumento da sobrevida global (57% e 63%) com aumento do grau de toxidade 3-4 (34% e 77%).

Pooled RTOG/EORTC analysis (Bernier 2005) DOI: 10.1002/hed.20279

  • RTQT apresentou tendência (p> 0,06) de aumento das taxas de sobrevida global, sobrevida livre de doença e recidiva locorregional para extenção extracapsular e/ou + margens para estadio III-IV; Comprometimento perineural e envolvimento linfovascular e/ou gânglios aumentados nos níveis IV-V não foram significativos.

PACTO Radioterapia
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