19 out Imunoterapia no tratamento do câncer de pulmão metastático não pequenas células
Annals of Oncology
Exploratory analysis of the association of depth of response and survival in patients with metastatic non-small cell lung cancer treated with a targeted therapy or immunotherapy
C. E. McCoach G. M. Blumenthal L. Zhang A. Myers S. Tang R. Sridhara P. KeeganR. Pazdur R. C. Doebele D. Kazandjian
Annals of Oncology, https://doi.org/10.1093/annonc/mdx414
2 Agosto de 2017
LINK:
https://academic.oup.com/annonc/article/doi/10.1093/annonc/mdx414/4060468/Exploratory-analysis-of-the-association-of-depth
Foram avaliados dois estudos em que a droga em teste era uma droga alvo anti ALK e dois estudos que envolviam o uso de um agente Anti-PD1.
É conhecida a imprecisão do critério do RECIST em avaliar prognóstico de alguns pacientes (como por exemplo os pacientes com doença estável, que podem tanto ter uma regressão de até 30% do volume tumoral como um aumento de até 20% deste volume).
Esta análise propõe a avaliação do prognóstico dos pacientes submetidos às novas terapias com agentes anti-PD1 e terapia alvo anti ALK baseado no conceito (muito usado em doenças hematológicas como o mieloma e leucemia) de profundidade da resposta.
Nesta avaliação, os pacientes foram divididos em 4 quartis de acordo com a profundidade de sua resposta, a saber:
#quartil 1:diminuição de 1-25% do volume tumoral,
#quartil 2: diminuição entre 26% a 50%,
#quartil 3: diminuição entre 51% a 75% e
#quartil 4: diminuição entre 76 a 100%.
Foram incluídos nesta análise 305 pacientes de dois estudos submetidos a tratamento com inibidor do ALK (sendo um estudo com pacientes virgens de tratamento e outro com pacientes em segunda linha, ambos com mutação do ALK) e 355 pacientes de dois estudos submetidos à terapia com anti-PD1 (pacientes de estudos em segunda linha refratários à platina).
As populações eram ligeiramente diferentes, visto que os pacientes com mutação do ALK tinham uma proporção maior de pacientes não fumantes, como era de se esperar para este perfil de doença.
Resultados nos pacientes com Inibidores ALK
Dentre os pacientes que receberam inibidores do ALK, apenas 4% dos não obtiveram nenhum grau de redução do tumor. Entre os respondedores, a maior parte se situou entre os quartis 2 e 3.
Houve uma estreita correlação entre a profundidade da resposta e a melhora da SLP (sobrevida livre de progressão) e da SG (sobrevida global). Ou seja, quanto maior a redução tumoral melhor foi o HR (do inglês Hazard ratio, razão de risco) relacionado a SLP e SG; com um padrão mais linear da correlação resposta-sobrevida. Nos quartis 1 e 2 não houve ganho de SG quando comparados aos pacientes não respondedores(provavelmente pelo pequeno número de pacientes nesta análise e pelo uso desta terapia pós progressão destes pacientes não respondedores).
Na tabela abaixo podemos ver a correlação mais linear do aumento do HR para os desfechos de SLP e SG à medida que o quartil de reposta aumenta.
Resultados nos pacientes tratados com agente Anti-PD1
Neste grupo de pacientes, 47% dos pacientes não tiveram qualquer grau de redução tumoral.
Diferentemente do uso dos inibidores do ALK, a correlação de resposta e sobrevida neste grupo de pacientes foi mais complexa. Nos 53% de pacientes com algum grau de redução tumoral, nos 4 quartis houve um ganho significativo de SG comparativamente aos não respondedores, sendo que o ganho não ocorreu em um padrão tão linear. O prognóstico dos pacientes dos quartis 1 e 2 foram semelhantes entre si, assim como a comparação entre os quartis 3 e 4.
Entretanto, pacientes que atingiram mais de 50% de redução do tumor (quartis 3 e 4, com HR de 0,09 e 0,14 para OS) apresentaram um melhor prognóstico do que os com resposta inferior a 50% (quartis 1 e 2, com HR de 0,54 e 0,0 para OS).
Conclusão
As novas terapias para Câncer de Pulmão não Pequenas Células avançado mudaram o cenário de tratamento e o prognóstico destes pacientes.
Acreditamos que este impacto vai mudar a forma como avaliamos as respostas terapêuticas atualmente, baseadas em critérios mais antigos, relacionados à quimioterapia.
Este artigo busca lançar algumas perguntas sobre como deveremos avaliar estes pacientes no futuro, com critérios nitidamente diferentes para as drogas alvo e para as imunoterapias e com valores de corte que ainda precisam ser validados prospectivamente para estas avaliações.
A forma de condução destes tratamentos já mudou nossa perspectiva de acompanhamento destes pacientes na prática clínica. A validação prospectiva destes dados precisa acompanhar a mudança.