Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

Doença inicial prognóstico favorável

RT campo extendido, com ou sem QT

German Hodgkin’s Study Group (GHSG) HD7 trial. DOI: 10.1200/JCO.2006.07.0482

  • Randomizou 643 pacientes com prognóstico favorável EC IA-IIB LH para receber radioterapia linfonodal subtotal mais o baço com ou sem dois cursos de ABVD.
  • Houve uma melhora significativa para recidiva em 7 anos no grupo de RT e QT (88%) vs. RT exclusiva (67%). Não houve diferença de sobrevida.

SWOG study. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.22.4238

  • Randomizou 348 doentes com prognóstico favorável EC IA-IIA para receber radioterapia linfonodal subtotal (STLI: manto sequencial e campos periaórticos/esplênico) exclusiva ou tratamento combinado, com três cursos de AV (doxorrubicina, vinblastina), seguido de STLI.
  • Existiu uma melhora da sobrevida livre de falhas em 3 anos para os pacientes no braço combinado (94%) vs. o braço STLI (81%, p<0,001).

QT ou QT + RT

EORTC H9-F. http://www.bloodjournal.org/content/106/11/814.

  • 771 pacientes com EC I-II prognóstico favorável foram tratados com 6 ciclos do EBVP. Os pacientes que alcançaram uma remissão completa ou remissão completa indeterminada após a quimioterapia foram aleatoriamente designados para receber RT em campos envolvidos com dose de 36 Gy vs. 20 Gy vs. observação. Na mais recente análise interina, o braço de quimioterapia foi encerrado, devido a um número maior do que o esperado de recidivas.

GATLA DOI: 10.3816/CLML.2010.n.028

  • 277 pacientes com linfoma de Hodgkin EC I-II foram randomizados para receber 6 ciclos de ciclofosfamida, vinblastina, procarbazina e prednisona (CVPP) seguidos de radioterapia de campo envolvido com 30 Gy ou não.
  • Com 84 meses de seguimento, a sobrevida livre de doença para o braço de terapia combinada foi significativamente mais longa do que para QT exclusiva (71% vs 62%).

RT de campo envolvido ou estendido

EORTC H8F trial. DOI: 10.1056/NEJMoa064601

  • Randomizou 542 pacientes com linfoma prognóstico favorável CS Hodgkin IA-IIA para tanto três ciclos de MOPP/ABV híbrido mais radioterapia de campo envolvido ou linfonodal subtotal (manto e para-aórtico-esplênico).
  • Os braços de terapia combinada tiveram significativamente melhor sobrevida livre de recidiva em 5 anos (99% vs 78%) e sobrevida global em 10 anos (97% vs 92%). Ambos os braços tiveram taxas de resposta semelhantes e risco cumulativo para um segundo câncer.

2 ABVD ou 4 ABVD? 20Gy ou 30Gy de RT?

German Hodgkin Study Group HD10 Trial.DOI: 10.1056/NEJMoa1000067

  • Randomizou 1.370 pacientes para receber um dos quatro tratamentos: dois ciclos de ABVD, seguido por 30 Gy em campos envolvidos de radioterapia ou dois ciclos de ABVD seguidos por 20 Gy em campos envolvidos ou quatro ciclos de ABVD seguido por 30 Gy em campos envolvidos ou quatro ciclos de ABVD seguido de 20 Gy em campos envolvidos.
  • No seguimento médio de 7,5 anos, não houve diferença significativa entre quatro e dois ciclos de quimioterapia ABVD em cinco anos para sobrevida global (97,1% vs 96,6%), e falha do tratamento (93,0 vs 91,1%), e sobrevida livre de progressão (93,5 vs 91,2%).

ABVD ou BEACOPP? 20 ou 30Gy RT?

The German Hodgkin Study Group (GHSG) HD11 DOI: 10.1200/JCO.2010.29.8018

  • Randomizou 1395 pacientes com prognóstico desfavorável em estágio inicial de LH para receber um dos seguintes tratamentos. 4x ABVD, seguido por 30 Gy de radioterapia de campo envolvido. 4x ABVD seguido de 20 Gy em campo envolvido. 4 x BEACOPP seguido de 30 Gy em campo envolvido. 4x BEACOPP seguido de 20 Gy em campo envolvido.
  • Seguimento médio de 7,5 anos, a sobrevida global foi semelhante em todos os quatro braços de tratamento. O tratamento com 4x ABVD + 30 Gy em campo envolvido resultou em taxas similares de sobrevida livre de progressão e de liberdade de falha do tratamento quando comparado com qualquer estratégia com BEACOPP. Pacientes que receberam BEACOPP apresentaram taxas significativamente mais elevadas de toxicidade grave.

RT após 3xABVD com PET negativo

RAPID.DOI: 10.1056/NEJMoa1408648

  • Estudo inglês com 602 pacientes em estadios IA e IIA randomizou aqueles que obtiveram PET-TC negativo após 3 ciclos de ABVD (n=426, 74,7%) para observação vs. RT. Após seguimento mediano de 60 meses, a sobrevida livre de progressão em 3 anos foi de 94,6% no grupo da RT e 90,8% no grupo da observação. O estudo foi negativo (ou seja, não demonstrou que a observação não foi inferior à RT após o terceiro ciclo com PET-TC negativo). Não houve diferença em SG entre os grupos.

Doença inicial prognóstico desfavorável

ABVD ou MOPP

EORTC H6U DOI: 10.1200/JCO.1993.11.11.2258

  • Randomizou 316 pacientes com prognóstico desfavorável, em estágio inicial de LH, que não foram submetidos à laparotomia, foram aleatoriamente para irradiação manto e também ABVD ou MOPP. Após 10 anos, ABVD foi associado com uma menor sobrevida livre de progressão doença (90% vs 68%).

4 ou 6 ciclos de QT? RT em campo envolvido ou campo extendido?

EORTC H8U DOI: 10.1200/JCO.2010.29.8018

  • Comparou o regime híbrido MOPP/ABV para quatro ou seis ciclos e também o tamanho do campo de radioterapia (campos envolvidos contra campos estendidos) em 996 pacientes com prognóstico desfavorável em estadio inicial de LH.
  • Após 10 anos de acompanhamento, não houve diferença na sobrevida livre de falha ou global. Taxas estimadas para sobrevida livre de eventos em 5 anos foram de aproximadamente 87% e para sobrevida global em 10 anos foi de aproximadamente 86%.

4 ABVD ou 6 ABVD ou 4 BEACCOP?

EORTC H9U trial

  • Randomizou pacientes com prognóstico desfavorável estágio I-II de LH para receber um dos três tratamentos: seis ciclos de ABVD, quatro ciclos de ABVD, ou quatro ciclos de BEACOPP seguido por 30 Gy em campo envolvido todos os braços.
  • Os resultados preliminares mostram sobrevida livre de eventos e global em quatro anos semelhantes nos três braços, mas com aumento da toxicidade para o BEACOPP.

Doença avançada

ABVD verus BEACOPP

Gruppo Italiano di Terapie Innovative Linfomi (2011).DOI: 10.1056/NEJMoa1100340

  • Estudo italiano randomizou 331 pacientes de risco alto para ABVD x 8 vs. BEACOPP 4+4. Apesar de BEACOPP inicialmente apresentar melhor sobrevida livre de progressão 85 vs. 73%;( p=0,004), houve menos toxicidade com ABVD, e a maioria das recorrências pode ser resgatadas com transplante, resultando em sobrevida global similar em 7 anos (89 vs. 84% (p=0,39).

QT seguido de RT em PET (+)

German Hodgkin Study Group;HD15 (2012). DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61940-5

  • O estudo alemão HD15 randomizou 2.182 pacientes para BEACOPP em dose intensificada por 6 ou 8 ciclos com uso de RT em caso de massa residual > 2,5 cm ou PET-TC (+) após 6 ciclos. A sobrevida global foi superior com 6 ciclos (95,3 vs. 91,9), com maior mortalidade com 8 ciclos devido a eventos relacionados ao tratamento e câncer secundário.