Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Simulação e posicionamento (RT convencional)
- O local a ser tratado pode ser planejado em TC simuladora, ou por RX convencional, tendo como referência os exames de diagnóstico: radiografia, cintilografia óssea, tomografia computadorizada, ressonância magnética.
- A imobilização do local das metástases ósseas a serem tratadas é feita individualmente para cada paciente. A maioria dos locais pode ser tratada com o paciente deitado em decúbito dorsal, com exceção da coluna vertebral, na qual as lesões podem ser tratadas com o paciente em decúbito ventral. Isso é especialmente relevante para tumores com uma longa história natural, para a qual há a possibilidade de retratamento.
- Apoio de tornozelo e apoio/base de cabeça e pescoço podem ser utilizados para ajudar na imobilização. Lesões na parte superior da coluna cervical são tratadas de forma melhor com o paciente em decúbito dorsal, imobilizado com uma máscara termoplástica, de modo que os feixes laterais e opostos possam ser usados para evitar a irradiação na cavidade oral e na faringe.
Delineamento do volume de tratamento (RT convencional)
- O volume a ser tratado deve equilibrar o alívio dos sintomas, com preservação dos tecidos normais para minimizar os efeitos colaterais, como diarreia (por exemplo, na irradiação do delgado devido a metástases de ossos da pelve).
- Quando possível, toda a estrutura deve ser tratada. É usual incluir uma ou duas vértebras acima e abaixo da(s) vértebra(s) envolvida(s).
- No pós-operatório, todo o material de osteossíntese– por exemplo, a prótese intramedular–, deve ser coberto com uma margem de osso normal. Porque há risco de tumor residual no leito cirúrgico. Em pacientes com múltiplas metástases ósseas dolorosas, campos largos podem ser usados para o tratamento.
Simulação e posicionamento SBRT
- Posicionamento – O paciente deve ser simulado em decúbito dorsal, em posição confortável para tolerar e manter a mesma posição durante o tratamento.
- Imobilização – Devido à proximidade entre o corpo vertebral e a medula espinal, é fundamental que os pacientes sejam imobilizados com sistemas que garantam reprodutibilidade, principalmente devido à movimentação intrafração, que pode ser difícil de detectar. A escolha do acessório de imobilização pode variar em diferentes instituições e pode depender da posição das vértebras envolvidas. Os exemplos são dados abaixo. Para as lesões acima de T4, recomenda-se o uso de máscara termoplástica de cinco pontos com extensão para os ombros. As lesões abaixo de T5 podem ser imobilizadas com VAC-FIX e caixa de estereotaxia. É importante a utilização dos acessórios na RM para garantir a reprodutibilidade na fusão de imagens.
- Ambas as imagens da TC e RM devem ser realizadas para permitir o contorno preciso do tumor e dos órgãos em risco.
- A RM deverá ser realizada na posição tratamento, com um tampo de mesa plano e usando o mesmo acessório de imobilização que na TC de planejamento.
- Para minimizar o impacto dos efeitos de volume parcial sobre o contorno do tumor, a tomografia computadorizada deve ser realizada, idealmente, com cortes de 1 mm e deve englobar todo o corpo vertebral e os órgãos em risco (pulmão, por exemplo, todo). O restante dos cortes pode ser realizado com espaçamento de 3 mm para calcular rapidamente os valores de DVH. O uso de contraste EV pode ser considerado a critério clínico.
- Imagens axiais com ponderação em T1 + Gad e T2 devem ser consideradas como varreduras essenciais; T1 + Gad também pode ser útil e a consideração também pode ser dada a varreduras axial T2 e sagital.
- A cobertura superior e inferior das varreduras de planejamento com a RM axial podem ser em cortes de 1,0 / 3,0 mm, com extensão de aproximadamente 15 cm.
Delineamento do volume de tratamento SBRT
- O delineamento tumoral deve seguir as recomendações do ICRU62 com um volume adicional, denominado PTV-prescrição, recomendado por levar em conta a proximidade da medula espinal.
- GTV – O tumor grosseiro deve ser contornado usando toda a imagem disponível. Incluir os componentes epidural e paravertebral do tumor.
- CTV – Incluir no CTV o sinal em RM de medula anormal suspeita de invasão microscópica. O CTV circunferencial circundando toda a medula deve ser evitado, exceto em raros casos em que corpo vertebral, pedículos bilateral/lâmina e processo espinhoso estejam todos envolvidos ou quando existir extensa doença metastática ao longo da circunferência do espaço epidural sem compressão da medula espinal.
- PTV – A margem de expansão do CTV para o PTV deve ser estabelecida dependente da prática local, mas deve refletir a precisão geométrica. Margens de 2-3 mm podem ser apropriadas.
- PTV-Prescrição. A fim de permitir a subdosagem inevitável do PTV devido à estrita proximidade com a medula espinal, recomenda-se que um volume seja criado. O PTV – prescrição é criado pela subtração do PTV – PRV da medula + 2 mm.
Dose de RT convencional
- 30 Gy em 10 frações
- 40 Gy em 20 frações
- 20 Gy em 4 frações
- 10 Gy em uma única fração
- 8 Gy em uma única fração
Dose de SBRT
- 1 x 16 Gy em dose única
- 2 x 12 Gy em duas frações com intervalo de 40 horas
- 3 x 9 Gy em três frações com intervalo de 40 horas
Dose de restrição SBRT
Controle de posicionamento
- Independentemente do sistema de controle de imagem (IGRT), o paciente deve ser avaliado antes de cada fracção de tratamento, e os erros de translação e rotação, assim como a deformação de órgãos normais, devem ser observados.
Efeitos Colaterais
Agudo
- Eritema da pele, flare da dor
- Náuseas e vômitos (RT axial)