Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

Câncer de pele não melanoma (CPNM) é o câncer mais comum no mundo com uma incidência anual estimada de aproximadamente 3 milhões de casos.
CBCS são responsáveis por 70-80% dos casos, enquanto os CECs representam cerca de 20%.
Em geral, CBCs e CECs ocorrem em indivíduos com mais de 50 anos de idade, principalmente na cabeça e pescoço e extemidades expostas ao sol.

Recomendamos que o contorno dos linfonodos pélvicos siga as recomendações do RTOG atlas ginecológico (www.rtog.org).
Para as pacientes com doença inicial submetidas a cirurgia mais linfadenectomia, sendo N0, mas com tumor primário > 4cm, margens positivas ou exíguas, ou invasão estromal > 5 mm, a radioterapia apenas ao leito tumoral está indicada.
A radioterapia geralmente é feita com a paciente na posição de litotomia, imobilizada, utilizando vac-fix. Como o tumor foi ressecado, não há GTV, e o CTV deve incluir apenas o leito tumoral.
Margens ao redor de 10-15 mm são dadas após o delineamento da vulva remanescente e o leito cirúrgico para a criação do PTV. Para os casos com indicação de irradiação do tumor primário e da drenagem linfonodal, o CTV deve incluir a vulva remanescente, linfonodos inguinofemorais, ilíacos externos e internos.
A margem do CTV-PTV usada depende dos erros de set-up de cada departamento. Para a doença localmente avançada, o GTV do tumor primário e linfonodos são contornados com uma margem de 2 cm para o CTV-Tumor. O CTV para irradiação linfonodal eletiva é delineado como descrito acima.

A radioterapia com intensidade modulada do feixe de radiação (IMRT) é útil em casos selecionados, particularmente aqueles em que os linfonodos inguinais são muito profundos para serem alcançados com elétrons de alta energia. No entanto, para utilização da técnica, muito cuidado deve ser tomado para identificar com precisão o volume de tratamento, especialmente nas regiões da vulva, períneo e vagina. Marcadores fiduciais na pele podem ser usados para auxiliar a identificação de áreas de envolvimento que não são claramente identificáveis em imagens tomográficas.
Os primeiros resultados de estudo dosimétricos, comparando a técnica do IMRT com a radioterapia conformacional, revelaram uma melhor cobertura tumoral e linfonodal com o IMRT e uma redução das doses nas estruturas normais, incluindo o reto, bexiga, intestino delgado e nas cabeças de fêmur.

A dose de radiação no pré-operatório para o GTV e o CTV deve ser 45-50 Gy em frações de 1,8-2 Gy. Com essa dose, uma taxa de resposta ao redor de 90% é esperada. Para as pacientes operadas, a RT pós-operatória com dose de 50 Gy é geralmente empregada.
Para os casos com extensão extracapsular do tumor nos gânglios, a dose para os linfonodos inguinais deve ser entre 54-60 Gy. Se houver doença residual, a dose deve ser entre 60-66 Gy. Para o tratamento de RTQT como finalidade exclusiva, doses entre 60-66 Gy devem ser utilizadas.

As estruturas limitantes de para radioterapia no câncer vulvar incluem a bexiga, reto, cabeças femorais, intestino delgado e vagina inferior. A dose de radiação à bexiga deve ser limitada a 60 Gy, a cabeça do fêmur em 55 Gy, para o intestino delgado em 50 Gy, e para a parte inferior da vagina entre 75-80 Gy.

Durante o tratamento reações agudas na pele vulvar são os efeitos colaterais mais comuns e podem ser graves. Para os casos mais leves cremes a base de corticoide, como hidrocortisona, a 1%, podem ser utilizados. No entanto, nos casos mais graves a suspensão do tratamento pode ser adequada. Se a descamação úmida ocorrer, além de suspensão do tratamento, cremes cicatrizantes e analgésicos podem ser necessários.
O aumento da frequência urinária, disúria, proctite e diarreia são outros possíveis efeitos colaterais, que devem ser tratados sintomaticamente.

A fibrose e atrofia vulvar podem ocorrer tardiamente, e gel vaginal, assim como dilatadores vaginais, podem ser utilizados. O linfedema tambem pode ocorer tardiamente, principalmente nos pacientes submetidas a linfadendectomia inguinofemural, seguida de radioterapia adjuvante – dados evidenciam que o linfedema ocorre em até até 30 % desses pacientes. A estenose de uretra também pode ocorrer como um efeito tardio. Outro risco tardio associado com o tratamento é a necrose da cabeça de fêmur, que pode chegar até 10% em 5 anos.