Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Localização, imobilização e simulação
- O paciente é simulado com a bexiga cheia e reto vazio para minimizar a dose nas estruturas críticas. O paciente é colocado em decúbito dorsal, com os braços cruzados sobre o peito. A imobilização deveria ser considerada com o uso de VAC-FIX e apoio de joelhos para melhor conforto e reprodução.
- Simulação: A tomografia computadorizada deve incluir o nível do disco intervertebral L4-L5 superiormente e estender-se abaixo dos trocânteres inferiormente. O contraste pode ser considerado no caso de indicação para a RTX pélvica.
- A ureterografia retrógada com contraste uretral (10 cc) e com braçadeira peniana ajuda a delinear a uretra e pode ser considerada na simulação.
- Se estiver disponível, fusão com RM na ponderação T2 oferece uma melhor resolução dos tecidos moles, do ápice da próstata, extensão extraprostática, invasão da vesícula seminal e do bulbo peniano.
- Controle do posicionamento: na TC de simulação, tatuagens do isocentro que é colocado sobre a próstata são feitas na pele. No primeiro dia de tratamento, os lasers da sala são alinhados com as marcas da pele. Em seguida, a imagem do portal, EPID ou CBCT é comparada com a radiografia digital reconstruída com base na TC de simulação (DRR), podendo ser projetada com os contornos do fiducial no DRR. Erros > 2mm em qualquer eixo cardinal deverão ser corrigidos.
Definição dos órgãos de risco
- Reto: contorne inferiormente ao nível da margem anal até a junção retossigmoide superiormente. O reto tem aproximadamente 15 cm de comprimento.
- Bexiga: contorno da bexiga a partir do nível dos urachus para a bexiga, pescoço ao nível da próstata.
- Próstata: o contorno começa no colo da bexiga e a estende inferiormente ao nível do vértice da próstata. O vértice da próstata está localizado a cerca de 1 cm acima do bico da ureterografia. Quando disponível, considere a ressonância magnética para definir o ápice da próstata.
- Bulbo peniano: localizado apenas inferiormente na ponta da chama de vela do ureterograma.
- Vesículas seminais (conforme necessário): contorne a parte proximal de 1 a 2 cm no risco intermediário e alto. Considerar tratar toda a vesícula seminal se grosseiramente envolvida.
- Cabeça Femoral: contornar a esquerda e direita separadamente, começando na parte superior da cabeça femoral superiormente e estendendo inferiormente até o trocânter menor bilateralmente.
- Linfonodo pélvico: iniciar contorno ao nível de L5/S1. Veja também o atlas de contorno Radiation Therapy Oncology Group (RTOG). Ilíaca comum: contorno de L5/S1 até a bifurcação entre externa e artérias ilíacas internas. Ilíaca interna: contorno das artérias ilíacas internas inferiormente até a altura da próstata. Ilíaca externa: contorno das artérias ilíacas externas inferiormente na altura do topo das cabeças femorais bilateralmente e do ligamento inguinal. Pré-sacral: contorno entre S1 e S3. Obturador: contorno entre os níveis de cabeças femorais superiormente e a parte da sínfise púbica inferiormente.
- Testículos (conforme necessidade): direita e esquerda separadamente.
- Pênis (conforme necessidade): começando no nível do bulbo peniano e incluindo o corpo esponjoso, corpo cavernoso, e glande do pênis.
Definição do GTV
- Não há GTV para o câncer de próstata com imagens baseadas na TC, pois a TC é incapaz de definir o tumor grosseiro dentro da glândula. O GTV às vezes pode ser delineado usando a ressonância magnética. Linfonodos clinicamente positivos (> 1,5 cm de diâmetro eixo curto) vistos na TC de planejamento ou na RM devem ser incluídos como GTV nodal.
Definição do CTV
- CTV = próstata +/- vesículas seminais /- +/LN dependendo do grupo de risco
- Próstata de baixo risco CTV = próstata.
- Próstata de risco intermediário CTV = próstata + 1 cm de VS bilaterais
- Próstata de alto risco CTV = próstata + 1-2 cm de VS bilaterais (considere vesículas seminais inteiras se grosseiramente regiões envolvidas).
Definição do PTV
- A margem do PTV depende da técnica de imobilização e da tecnologia de IGRT a ser utilizada.
- IGRT- CBCT, uma expansão de 8 a 10 mm é utilizada, exceto posteriormente, onde uma margem de 5 a 7 mm é dada.
- IGRT-US, margens maiores são recomendadas, devido ao deslocamento sistemático da próstata, devido à pressão da sonda e a variabilidade do técnico que utiliza o ultrassom, 8 a 12 mm em todas as direções, exceto posteriormente com 5 a 10 mm.
- Sem uso de IGRT, apenas portais semanais recomenda-se 10 mm em todas as direções, exceto para o reto com 7-10 mm.
Definição do CTV para RTX pós-operatório
- CTV = leito da próstata +/- vesículas seminais remanescentes.
- Contornar o leito da próstata inferiormente até abaixo do bico na ureterografia e continuar a parte superior até a sínfise púbica. Estender os contornos lateralmente ao obturador bilateralmente.
- Anteriormente o CTV deve incluir a bexiga até a sínfise púbica, com gradual redução e a partir da sínfise púbica com 1 cm a 2 cm de extensão acima da mesma. Incluir pelo menos 1 cm da bexiga posterior na CTV. Estender superiormente para pacientes com comprometimento patológico da base da próstata ou vesículas seminais. Veja mais em www.rtog.org (seção atlas de próstata).
Dose de RT
Fracionamento convencional
- 74-78 Gy em 2 Gy/FX para a próstata dependendo do grupo de risco.
- Quando o tratamento da pelve for considerado, doses de 45-50,4 Gy/1,8 Gy/fx são recomendadas. Nos casos com linfonodos grosseiramente positivos, doses de 54-60 Gy são recomendadas.
Hipofracionamento
- 70 Gy/2,5 Gy/fx pode ser considerada ou 60 Gy/3 Gy/fx (4 fx/semana).
RTX adjuvante
- O regime de tratamento para a radioterapia adjuvante é 66 Gy em leito prostático, em 33 fx de 2 Gy para os casos pós-operatórios. Para a recidiva bioquímica, dose de 64-66 Gy, em 32-33 frações, pode ser utilizada.
Controle de posicionamento
- Tecnologias de IGRT incluem RX com megavoltagem, cone beam CT (CBCT) de quilovoltagem e/ou implantes de sementes de ouro para marcadores fiduciais.
- IGRT reduz erros sistemáticos, devido à distensão retal e às alterações no enchimento da bexiga, proporcionando uma melhor localização dos alvos, em comparação com o controle feito por portais de RX, utilizando as marcações na pele ou referencias ósseas.
Estruturas críticas /Doses de restrição (IMRT)
Fracionamento convencional
- V80Gy<15%, V75Gy< 25%, V70Gy < 35%, V65Gy < 50%
- V75Gy < 15%, V70Gy < 25%, V65Gy < 35%, V60Gy < 50%
- Bulbo peniano. Dose media ≤ 52.5 Gy
Hipofracionado
RTOG 0415
- Bexiga: V79Gy < 15%, V74Gy < 25%, V69Gy < 35%, V64Gy < 50%.
- Reto: V74Gy < 15%, V69Gy < 25%, V64Gy < 35%, V59Gy < 50%.
- Bulbo peniano: Dose media ≤ 51 Gy.
CHIPP
- Bexiga: V42 Gy < 68%, V51Gy < 81%, V60Gy < 5%.
- Reto: V42Gy < 68%, V50Gy < 50%, V52Gy < 30%, V57Gy < 15%, V60Gy < 3%.
Efeitos Colaterais
Agudos (mais frequentes)
- Cólicas abdominais, diarreia, urgência retal, proctite e hematoquezia.
- Frequência urinária, urgência, disúria, hematúria, infecção urinária e incontinência.
Tardios (mais frequentes)
- Lesão de intestino ou bexiga, incluindo obstrução e hemorragia.
- Disfunção erétil e doença maligna secundária.