Condutas e Evidências

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Condutas

Evidências

RTQT pós-operatória
GITSG 7175 DOI: 10.1056/NEJM198506063122301

  • 227 pacientes com estadio de Dukes B2-C com câncer retal randomizados para terapia pós-operatória ou nenhuma adjuvância vs quimioterapia isolada vs RT exclusiva vs RTQT concomitante. Braço de RTQT melhorou a SLD e SG em 5 anos sobre controle.

Intergroup 0114 (TEPPER et al. 1997) DOI: 10.1200/JCO.1997.15.5.2030

  • 695 pacientes com T3/4 ou N+ randomizados para bólus de 5-FU no pós-operatório vs 5-FU e leucovorin vs 5-FU e levamisole vs 5-FU, leucovorina e levamisole.
  • Todos receberam RT pélvica concomitante 50,4-54 Gy. Nenhuma diferença em 7 anos para SG (~56%) e SLD (~50%) entre os quatro braços de QTX. Número de LN examinados foi associado com SG para pacientes N0. Recomendado examinar pelo menos 14 LN

NSABP R-01 (FISHER et al. 1988) PMID: 3276900

  • 555 pacientes com estadio B-C (II-III) com câncer retal tratados apenas com cirurgia vs RT pós-operatória (46-47 Gy) vs químio pós-operatória (5-FU, semustinae e vincristina). RT melhorou a SLD (30% vs 42%) e SG (43% vs 53%).

NCCTG 79-47-51(KROOK et al. 1991) DOI: 10.1056/NEJM199103143241101

  • 204 pacientes com T3/4 ou LN+ (B2-C) randomizados para RT pós-operatória (45-50,4 Gy) vs RTQTX (bólus de 5-FU concomitante). RTQT melhorou a falha local (25% vs 14%), metástases, SLD, e SG (48% vs 58%) vs RT exclusiva.

RTQT neoadjuvante vs. RT neoadjuvante
EORTC 22921 (BOSSET et al. 2006) DOI: 10.1056/NEJMoa060829

  • EORTC 22921 examinou tanto o benefício de RTQT concorrente (usando cinco dias de 5-FU e leucovorina em bólus durante as semanas 1 e 5 de RT) vs. RT pré-operatória (45 Gy em 5 semanas) e a contribuição da QT pós-operatória (adjuvante) (4 ciclos de 5-FU e leucovorina em bólus), utilizando um desenho fatorial 2 x 2. Em comparação com a RT isoladamente, os pacientes submetidos a RTQT pré-operatória tiveram uma taxa significativamente mais elevada de resposta patológica completa (pCR, 14 s. 5 %) e dowstaging.
  • A taxas de falhas locais foram significativamente menores em todos os três grupos que receberam QT, independentemente se ela foi dada antes ou após a cirurgia. Na atualização mais recente, a incidência cumulativa de recidiva local em 10 anos foi de 22,4 % com RT exclusiva, em comparação com 11 a 15 % nos três grupos que receberam QT. A sobrevida livre de doença foi semelhante em pacientes que receberam RTQT pré-operatória contra RT isoladamente (46 contra 44 %), assim como para a sobrevida global (51 contra 49%). Além disso, a adição de quimioterapia adjuvante não melhorou de forma significativa os resultados.

RT pré-operatória (hipofracionada) vs cirurgia exclusiva
Swedish trial (BIRGISSON et al. 2005) DOI: 10.1200/JCO.2005.02.9017

  • O estudo sueco randomizou 1.168 pacientes para receber ou não 25 Gy em cinco frações em uma semana, seguido de cirurgia vs. cirurgia exclusiva.
  • Em cinco anos de acompanhamento, RT foi associada com melhora significativa no controle local (89 contra 73 %) e sobrevida global (58 contra 48 %). Entretanto, o número de internações hospitalares por doenças gastrointestinais (obstrução intestinal, dor abdominal) foi de duas a quatro vezes maior em pacientes irradiados.

Dutch trial (PEETERS et al. 2007) DOI: 10.1097/01.sla.0000257358.56863.ce

  • 861 pacientes com câncer retal ressecável foram randomizados para excisão total de mesorreto (TME) apenas ou RT (5 x 5 Gy) seguido por TME.
  • RT pré-operatória foi associada com uma melhora na taxa de recorrência local em cinco anos (5,6 contra 10,9 %), mas uma taxa semelhante de sobrevida em cinco anos (64 % em ambos os grupos). Apesar das taxas comparáveis de complicações intraoperatórias e pós-operatórias gerais, o grupo irradiado teve significativamente mais efeitos colaterais gastrointestinais tardios, tais como incontinência fecal (62 vs. 38 %), a perda de sangue anal (11 vs. 3 %), a insatisfação com a função intestinal e problemas com ereções.

RT hipofracionada pré-op. vs. RTQT neoadjuvante
Polish Colorectal Study Group (BUJIKO et al. 2006) DOI: 10.1002/bjs.5506

  • Ensaio clínico fase III com 312 pacientes com T3/4 câncer ressecável de reto randomizados para pré-op. RT (25 Gy/5fx) + cirurgia vs pré-op. RTQTX (50,4 Gy com bólus de 5-FU e leucovorin) + cirurgia. A toxicidade aguda foi maior no grupo RTQTX (18,2% vs 3,2%). RTQT neoadjuvante não aumentou SG, controle local ou toxicidade tardia.

TTROG 01.04 (NGAN et al. 2012) DOI: 10.1200/JCO.2012.42.9597

  • Randomizou aleatoriamente 326 pacientes para RT (5 x 5 frações Gy) vs. RTQT com fracionamento convencional (50,4 Gy com infusão concomitante de 5-FU).
  • Os doentes no braço curso de curta duração também receberam seis sessões de RTQT convencional. A taxa de resposta patológica completa foi significativamente maior com RTQT de longo curso (15 vs. 1%), mas sem diferenças nas taxas de margem positiva ou preservação do esfíncter. Em seis anos de seguimento, os RTQT com longo curso não resultaram em diferença significativa para taxa de recorrência local, nem para as taxas de recorrências a distância, sobrevida livre de recidiva, sobrevida global, ou taxas de toxicidade grau 3 ou 4.

RTQT neoadjuvante vs RTQT adjuvante
CAIO/ARO/AIO-94 (SUAER et al. 2012) DOI: 10.1200/JCO.2011.40.1836

  • Randomizou 823 pacientes com T3/4 ou N+ câncer retal para RTQT pré-operatória vs pós-operatória. Ambos os braços fizeram 50,4 Gy com 5-FU concomitante; braço pós-operatório teve 5,4Gy de boost.
  • RTQT pré-op. melhorou falha local em 5 anos (6% vs 13%); aumentou a taxa de preservação de esfíncter (39% vs 19%) e diminuiu a toxicidade aguda grau 3-4 e tardia e estenose de anastomose; 25% do grupo pré-op. comparado com 40% pós-op. tinham LN+, e pCR de 8% no grupo pré-op.

MRC CR07 (MONTEFIORE et al. 2009) DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60484-0

  • Randomizou 1.350 pacientes com câncer retal ressecável para pré-op. RT (25 Gy/5fx) + cirurgia vs cirurgia + RTQT pós-op. (45 Gy e 5-FU) restrito a pacientes com comprometimento da margem circunferencial.
  • Redução na falha local para pré-op. RT vs quimio RT pós-op. (4,4% vs 10,6%) se, diferença para a SG.

French FFCD 9203

  • 733 pacientes elegíveis com T3-4N0 de adenocarcinoma de reto ressecável randomizados para pré-op. RT (45 Gy) vs pré-op. RT + 5-FU e LV em bólus de 1-5 na semana 1 e 5. Todos os pacientes tiveram 4c de quimioterapia.
  • Pré-op. RTQT aumentou resposta patológica (4% vs 11%) e controle local (83% vs 92%), mas também a toxicidade grau 3-4 (3% vs 15%). Nenhuma diferença em preservação de esfíncter (52%) ou SG (67%).

RTQT com capecitabina
NSABP R-04 (ALLEGRA et al. 2015) DOI: 10.1093/jnci/djv248

  • Comparou em 1.608 pacientes submetidos RTQT neoadjuvante com câncer de reto estadio clínico II ou III, quatro diferentes regimes de quimioterapia associada a RT pré-operatória (45 Gy em 25 frações ao longo de cinco semanas, seguido de um boost). Quimioterapia concomitante consistiu de infusão contínua de 5-FU (225 mg / m² por dia, cinco dias por semana) com ou sem oxaliplatina (50 mg / m² semanalmente), ou capecitabina (825 mg / m² duas vezes por dia durante cinco dias por semana) com ou sem oxaliplatina (50 mg / m² semanalmente).
  • Comparado com infusão de 5-FU, os pacientes que receberam capecitabina apresentaram taxas comparáveis de downstaging e preservação do esfíncter e taxas de resposta patológica completa semelhantes (21 vs. 18 %). Taxas similares de controle locorregional, o endpoint primário (incidência de qualquer evento locorregional 1 vs. 11 % em 5 anos) e sobrevida global comparável (81 vs. 80 %).

RTQT neoadjuvante com oxaliplatina
Star-01

  • 747 pacientes com câncer retal ressecável localmente avançado foram randomizados para RTQTX pré-operatória baseado em 5-FU (50,4 Gy com infusão contínua de 5-FU 225 mg / m² por dia), com ou sem oxaliplatina (60 mg / m² semanalmente), seguida por TME.
  • A adição de oxaliplatina semanal aumentou significativamente a toxicidade (toxicidade grau 3 ou 4 durante o tratamento pré-operatório de 24 vs. 8%), sem melhorar a taxa de resposta patológica completa (pCR, 16 % ambos os braços) ou preservação do esfíncter (APR necessário em 19 contra 21 %). Os resultados a longo prazo ainda não foram relatados.

CAO / ARO / AIO-04 (RODEL et al. 2012) DOI: 10.1200/JCO.2012.42.8771

  • 637 pacientes com câncer de reto dentro de 12 cm da borda anal e evidência clínica de comprometimento da gordura perirretal ou comprometimento de linfonodos foram aleatoriamente designados para RTQT (50,4 Gy concomitante com 5-FU 1000 mg / m² por dia, nos dias 1 a 5 e 29 a 33) cirurgia, quimioterapia adjuvante e com bólus de 5-FU (500 mg / m² por dia, durante cinco dias, a cada 29 dias para os quatro campos de CRT) ou pré-operatório com infusão de 5-FU acrescido de oxaliplatina, seguido por cirurgia e quatro meses de tratamento com FOLFOX6 modificado.
  • A adição de oxaliplatina à RTQT neoadjuvante trouxe aumento das taxas de PCR (17 vs. 13 %), mas não houve diferença na taxa de completa ressecção (R0).
  • Em uma análise posterior, apresentada na reunião anual da ASCO 2014, com um período de acompanhamento médio de 50 meses, os pacientes tratados com oxaliplatina tiveram significativamente melhor taxa de sobrevida livre de doença em 3 anos (75,9% vs. 71,2%, taxa de risco para SLD 0,79, IC de 95% 0,64-0,98); com as taxas de toxicidade relacionadas com o tratamento (grau 3 ou 4) não foram significativamente maiores (26% vs. 23%).

ACCORD (GERARD et al. 2012) DOI: 10.1200/JCO.2012.42.8771

  • 598 pacientes com câncer de reto T3 ou T4N0 ressecável randomizados para RTQT (45 Gy em 25 frações ao longo de cinco semanas) com capecitabina (800 mg / m², duas vezes ao dia cinco de cada sete dias) ou RTQT (50 Gy em 25 frações mais de cinco semanas), mais a mesma dose de capecitabina mais oxaliplatina (50 mg / m² semanalmente). A adição de oxaliplatina acarretou aumento da toxicidade (qualquer grau 3-4 durante o tratamento pré-operatório 25% vs. 11%), e não melhorou significativamente as taxas de PCR (19% vs. 14%), a probabilidade de preservação do esfíncter com cirurgia (78 vs. 75%), as taxas de controle local (4,4% vs. 6,1%), ou a sobrevida global (88 % em ambos os grupos).

PETACC-6

  • Randomizou 1.094 pacientes com câncer retal T3 /T 4 com LND positivo e sem metástase para cinco semanas de RTQTX neoadjuvante baseada em capecitabina, seguida de seis meses de QTX adjuvante com capecitabina (1000 mg / m² duas vezes por dia dias 1-15 cada três semanas) vs. o mesmo esquema, com a adição de oxaliplatina antes (50 mg / m² semanalmente durante RT) e após a cirurgia (130 mg / m² no dia 1, a cada três semanas).
  • Em um relatório preliminar apresentado na reunião da ASCO 2013, a adição de oxaliplatina para RTQTX neoadjuvante diminuiu a adesão ao tratamento, aumento da toxicidade e não melhorou os resultados cirúrgicos. Em uma análise tardia apresentada na reunião anual da ASCO 2014, com um período de acompanhamento médio de 31 meses, não houve melhora significativa na sobrevida livre de doença com a adição de oxaliplatina (73,9 contra 74,5 %).