Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais

Os pacientes devem ser simulados na posição supina, com os braços acima da cabeça, com contraste EV.
Os cortes da TC devem ser de 3mm e devem se estender da carina à crista ilíaca. Os pacientes devem ser orientados para não realizarem grandes refeições 2-3 h antes da simulação e do tratamento para evitar uma grande variação do estômago.
Os pacientes devem ser simulados e imobilizados com Vac-fix para garantir uma melhor reprodutibilidade do tratamento.
O controle ou estimativa da movimentação tumoral deve ser considerada para os pacientes com doença localmente avançada.
A avaliação e o controle do movimento poderão ser abordados por várias técnicas, incluindo o gating respiratório, active breathing control (ABC), ou compressão abdominal.
Para os pacientes tratados com gating respiratório ou sem uma técnica de controle do movimento específica, a TC 4D, ou TC em diferentes fases do ciclo respiratório para a criação do ITV, é necessária.
Para os pacientes tratados com técnicas de gerenciamento de movimento, marcadores fiduciais devem ser colocados antes da simulação (preferencialmente 1 semana antes da simulação devido à possibilidade de migração). O fiducial pode ser colocado usando-se técnicas percutâneas, ou endoscópicas.

Geralmente não há GTV, o CTV é a área com maior probabilidade de doença residual subclínica. O objetivo é identificar uma área que pode ser tratada com segurança sem incluir uma quantidade excessiva de órgãos normais em risco.
É necessário rever as imagens pré-operatórias, notas operatórias e relatório da patologia cirúrgica no momento do planejamento e tratamento. Os volumes de tratamento devem seguir as recomendações do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG/seção pâncreas atlas). O objetivo do CTV deve ser incluir os linfonodos com alto risco de conter doença residual, ou micrometastática, tais como os linfonodos da artéria celíaca, aorta, veia porta, artéria mesentéria superior, suprapancreáticos e o leito tumoral. As áreas de anastomose (pancreaticojejunostomia, pancreaticogastrostomia e hepaticojejunostomia) devem ser identificadas na TC de planejamento e incluídas.

GTV deve ser contornado na TC expiratória de planejamento do tratamento (nos casos de TC-4D, ou TC nas diferentes fases do ciclo).
RNM e o PET/CT podem ser úteis no delineamento com fusão para a definição do GTV.
O CTV deve incluir o GTV com uma expansão de 1 cm + os linfonodos de alto risco: pancreaticoduodenal, suprapancreáticos, porta-hepático, tronco celíaco, mesentérica superior, para-aórtico e mesentérica superior.

Fracionamento convencional: 1,8 – 2Gy / fx
RTX adjuvante: 45 Gy em 25 frações e boost para margem positiva no leito tumoral até 50,4 Gy.
RTX definitiva: 50,4-54 Gy em 28-30 frações.

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) tem sido cada vez mais utilizada para o tratamento definitivo dos tumores localmente avançados ou no tratamento adjuvante para os tumores de pâncreas ressecáveis. A principal vantagem do IMRT é a menor taxa de efeitos colaterais associados ao tratamento, tais como; náuseas, vômitos e diarreia, quando comparados à RTX conformacional.