Técnicas de Radioterapia e Efeitos Colaterais
Simulação e posicionamento
- Para o tratamento dos SPMs é recomendada a utilização da técnica conformacional ou do IMRT para melhorar a cobertura do volume alvo e proteção das estruturas ao redor.
- Durante a simulação, devido à variedade da localização destes tumores, é recomendado o uso de acessórios de imobilização tipo VAC-FIX. Isso garante um melhor posicionamento e reprodutibilidade diária para as aplicações.
- Marcações na pele com lasers de localização são extremamente úteis para minimizar o movimento de rotação e crânio-caudal que possa vir a ocorrer.
- No caso da RT pós-operatória para o delineamento do volume de tratamento, os exames pré-operatórios (tomografia ou ressonância magnética do membro afetado) auxiliam no processo. No entanto, as mudanças anatômicas após a cirurgia e a posição da cicatriz vão alterar significativamente o leito de tratamento, e é essencial para o cirurgião e radio-oncologista planejarem conjuntamente todos os detalhes de cada etapa do tratamento para maximizar o controle local e o resultado funcional.
- Considerar a fusão de RNM pré e/ou pós-operatória a TC de planejamento para o auxílio do contorno do volume alvo.
Delineamento dos volumes de tratamento
- No pós-operatório, o volume de tratamento clínico (CTV), deve incluir o volume grosseiro de tratamento inicial (GTV), e o CTV de todos os locais prováveis de disseminação do tumor a partir do leito cirúrgico (tal como cicatriz) e uma margem para abranger uma potencial disseminação microscópica, que irá variar de acordo com o tamanho do tumor e sua localização. Na prática, esta margem varia de 20-50 mm. Clipes colocados no leito cirúrgico podem ser úteis para o delineamento dos volumes de tratamento.
- O CTV – intermediário ou CTV 50 Gy deve incluir o leito operatório visível nos exames acrescido de uma margem de 1.5 cm radialmente e 4 cm crânio caudal. O PTV intermediário ou PTV 50 Gy então é gerado dando-se margens de 1 cm no CTV intermediário. O PTV intermediário gerado deve ser editado a fim de respeitar as fronteiras anatômicas musculares, que impedem a disseminação da doença. O CTV alto risco ou CTV 60-66 Gy a depender do status da margem tem margens de 1 cm radial e 2 cm craniocaudal. O PTV alto risco será o CTV alto risco acrescido de 1 cm. Veja RTOG, seção Atlas Sarcomas.
- Para a RTX pré-operatória, o CTV é gerado após o delineamento do GTV (tumor), deve incluir o tumor captando contraste em RNM T1 sem incluir o edema peritumoral visto nas RM T2, acrescido de margens de 1.5 cm em todas as direções, com exceção da crânio caudal com 4 cm.
- O tamanho ideal dos volumes de tratamento está sendo estudado pelo ensaio clínico inglês denominado VORTEX, que está comparando as margens de 5 cm aplicadas tradicionalmente com margens mais reduzidas. Portanto, até o momento, as margens citadas anteriormente deveriam ser utilizadas, a não ser em casos selecionados, para os quais margens reduzidas seriam necessárias para reduzir o risco de toxicidade.
Técnica de RT
- O IMRT pode ser útil para os SPMs de extremidades, para evitar o excesso de dose em ossos longos como o fêmur, e para reduzir a dose total sobre toda a circunferência do membro. Além do mais, o IMRT pode reduzir a dose nos órgãos genitais quando os tumores estiverem localizados próximos a eles.
Dose de tratamento
RT pré-operatória
- Para a RT pré-operatória doses de 44-50 Gy em fração de 2 Gy, se ressecção R0. Caso ressecção R1, boost de 16-18 Gy com RT externa, ou boost com Braquiterapia 14-16 Gy em 3-4 Gy/fração duas vezes ao dia, ou RT intra-operatória de 10-12.5Gy. Após a cirurgia para os tumores com margens positivas um boost adicional de 16 Gy é dado ao leito tumoral.
RT pós- operatória
- Na RTX pós-operatória, doses de 50 Gy no PTV intermediário são recomendadas para tumores com margens negativas e 66 Gy para o PTV alto risco nos casos com margens positivas (veja definições CTV e PTV de baixo e alto risco).
Efeitos Colaterais
- Para as lesões na parte superior do compartimento adutor da coxa ou na região sacral, todo cuidado deve ser tomado para a proteção dos testículos, vagina, ânus, vulva e pênis, devendo estes serem excluídos ou protegidos por blocos ou proteções especiais.
- As reações da pele devem ser evitadas através de cuidados com a pele, utilizando cremes de hidrocortisona de 1-2%. A neuropatia periférica pode ocorrer se doses elevadas de radioterapia são utilizadas.
- Os efeitos tardios sobre o músculo, como a fibrose, podem ser reduzidos através de fisioterapia para estimular o movimento após 6-8 semanas do fim do tratamento. Fratura patológica é mais comum após a RT pós-operatória do que com a RT pré-operatória (9% em comparação com 2%). Por isso o uso de técnicas como o IMRT têm sido estimuladas com intuito de se reduzir a chance de fratura, poupando-se e limitando-se a dose nas estruturas ósseas.