Doença metastática refratária à castração
A abiraterona foi avaliada no cenário pré-docetaxel no estudo COU-AA-302 (Ryan CJ, et al. N Engl J Med. 2013;368(2):138). Este é um estudo de fase III, 1088 homens com câncer de próstata metastático refratários a castração. Os pacientes foram randomizados para abiraterona mais prednisona ou placebo mais prednisona.
Após um follow-up mediano de 49 meses, os resultados encontrados foram respectivamente para o grupo Abiraterona + prednisone Vs. Placebo + prednisone:
- Sobrevida global: 34,7 versus 30,3 meses, (HR 0,81, IC 95% 0,70-0,93);
- Sobrevida livre de progressão radiográfica de 16,5 versus 8,2 meses, (HR 0,52, IC95% 0,45-0,61);
A abiraterona pós docetaxel aumentou a sobrevida global, além de apresentar melhor tempo de progressão por PSA, sobrevida livre de progressão radiológica e taxa de resposta em pacientes com câncer de próstata refratários a castração e que progrediram a docetaxel.
A abiraterona pós docetaxel foi avaliada no estudo de fase III COU-AA-301 (de Bono JS, et al. N Engl J Med. 2011;364(21):1995). Este é um estudo de fase III, que avaliou 1.195 pacientes com cancer de prostata refratários a castraçao e tratados previamente com docetaxel. Os pacientes foram submetidos a uma randomização 2:1, para abiraterona associada a prednisona ou placebo associado a prednisona.
Após um follow-up mediano de 20 meses, os resultados para abiraterona + prednisone Vs. placebo + prednisone foram:
- Sobrevida global: 15,8 versus 11,2 meses, (HR 0,74, IC 95% 0,64-0,86);
- Tempo de progressão por PSA: 8,5 vs. 6,6 meses, (p<0.05);
- Sobrevida livre de progressão radiológica: 5,6 versus 3,6 meses, (p<0.05);
- Taxa de resposta por PSA: 29,5% versus 6,5%, (p<0.05);
A enzalutamida aumentou sobrevida global, sobrevida livre de progressão radiológica e apresentou melhores indices de qualidade de vida nos pacientes com cancer de prostata refratários a castração e virgens de tratamento quimioterápico.
O uso da enzalutamide pré docetaxel esta baseada no estudo PREVAIL (Beer TM, et al. N Engl J Med. 2014;371(5):424). Neste estudo, 1717 homens virgens de tratamento com docetaxel foram randomizados para enzalutamida ou placebo. Após um follow-up mediano de 22 meses, os resultados para Enzalutamida ou Placebo, foram respectivamente:
- Sobrevida global: 32,4 versus 30,2 meses, (HR 0,71, IC 95% 0,60-0,84);
- Sobrevida livre de progressão radiológica: 20 versus 5,4 meses, (HR 0,32, IC 95% 0,28-0,36);
- Baseado na resposta dos pacientes ao questionário FACT-P, a qualidade de vida foi significativamente melhor com enzalutamide.
Recentemente foi publicado dois estudos avaliando o papel da enzalutamide pré docetaxel em pacientes refratários a castração. O estudo TERRAIN (Shore ND, et al. Lancet Oncol. 2016;17(2):153-63) e o estudo STRIVE (Penson DF, et al. J Clin Oncol. 2016;34(18):2098).
O primeiro estudo avaliou o papel de enzalutamide em pacientes resistentes a castração e virgens de quimioterapia. Foram randomizados 375 pacientes para enzalutamida (160 mg / dia) ou bicalutamida (50 mg / dia). Os resultados encontrados respectivamente para enzalutamide e bicalutamida, foram:
- Sobrevida livre de progressão: 15,7 versus 5,8 meses, (HR 0,44, IC 95% 0,34-0,57).
O segundo estudo, o STRIVE trial (Penson DF, et al. J Clin Oncol. 2016;34(18):2098), avaliou 396 homens com cancer de prostata virgens de quimioterapia e refratários a castração. Os resultados encontrados respectivamente para enzalutamida e bicalutamida, foram:
- Sobrevida livre de progressão: 19,4 versus 5,7 meses, HR 0,24, IC95% 0,18-0,32).
Enzalutamida após docetaxel aumentou a sobrevida global e tempo para o primeiro evento ósseo as custas de maior toxicidade em relação a placebo nos pacientes com cancer de prostata refratários a castração.
O estudo que avaliou o uso de enzalutamida pós docetaxel foi o estudo AFFIRM (Scher HI, et al. N Engl J Med. 2012;367(13):1187). Este estudo envolveu 1199 homens com câncer de próstata resistente à castração e que receberam docetaxel. Estes pacientes foram randomizados para enzalutamida (160 mg em dose única, uma vez ao dia) ou placebo.
Os resultados de enzalutamida e placebo foram respectivamente:
- Sobrevida global: 18,4 versus 13,6 meses, (HR 0,63, IC95% 0,53-0,75);
- Reducão > 50% do PSA: 54% vs 2%;
- Tempo para progressão por PSA: 8.3 vs 3 meses;
- Tempo para o primeiro evento ósseo: 16,7 vs 13,3 meses.
- Fadiga (34% vs 29%), diarréia (21% vs 18%), ondas de calor (20% vs 10%), dor músculo-esquelética (14% vs 10%) e cefaléia (12% vs 6%).
O Radium-223 aumentou a sobrevida global e o tempo até o primeiro evento ósseo sintomático em pacientes com câncer de próstata e metastases ósseas
No estudo ALSYMPCA (Parker C et al. N Engl J Med. 2013 Jul;369(3):213-23), todos os pacientes tinham cancer de próstata refratários à castração com múltiplas metástases ósseas. Obrigatoriamente os pacientes tinham duas ou mais metástases ósseas e não tinham metástases viscerais. No total, 921 pacientes foram randomizados para rádio 223 (uma dose a cada quatro semanas durante seis ciclos) ou placebo.
Os resultados encontrados para Radium-223 e Placebo foram:
- Sobrevida global: 14,9 versus 11,3 meses, (HR 0,70, IC95% 0,58-0,83);
- Tempo até o primeiro evento ósseo sintomático: 15,6 versus 9,8 meses, (HR 0,66, IC 95% 0,52-0,83);
- Não houve diferenças clinicamente significativas na incidência de eventos adversos de grau 3 ou 4;
- O tratamento com rádio-223 apresentou melhor qualidade de vida durante o período de administração do fármaco do estudo.
O cabazitaxel aumentou a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão em pacientes com câncer de próstata metastático e que progrediram a docetaxel.
O estudo que apoia o uso de Cabazitaxel no câncer de prostata é o estudo TROPIC (de Bono JS et al. Lancet. 2010;376(9747):1147). Este é um estudo de fase III, 755 homens, todos com progressão de doença após docetaxel. Os pacientes foram randomizados para prednisona oral (10 mg / dia) associado a cabazitaxel (25 mg / m2 a cada três semanas) ou mitoxantrona (12 mg / m2 a cada três semanas). Os resultados para cabazitaxel e mitoxantrona foram:
- Sobrevida global: 15,1 Vs. 12,7 meses (HR 0,70, IC 95% 0,59-0,83);
- Sobrevida livre de progressão: 2,8 versus 1,4 meses, (HR 0,74, IC 95% 0,64-0,86);
- Sobrevida em dois anos foi superior a dois anos em 27% dos pacientes tratados com cabazitaxel versus 16% dos tratados com mitoxantrona (Bahl A, et al. Ann Oncol. 2013;24(9):2402);
- Neutropenia ≧ grau 3 foi observada em 82%, neutropenia febril em 8%, diarréia em 47%, diarréia ≧ grau 3 em 6% dos pacientes que receberam cabazitaxel.
A dose que recomendamos de 20 mg / m2, é baseada em um estudo de fase III de não inferioridade que mostrou sobrevida global semelhante e toxicidade reduzida entre 20 e 25 mg/m2 [J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 5008)].